How to diagnose and manage heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in a patient?

Diagnosis Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)

Untuk mendiagnosis HIT, hitung skor 4T terlebih dahulu untuk menentukan probabilitas pra-tes, kemudian lakukan pemeriksaan antibodi anti-PF4 jika probabilitas sedang atau tinggi, sambil segera menghentikan semua heparin dan memulai antikoagulan alternatif dosis terapeutik tanpa menunggu hasil laboratorium. 1, 2

Penilaian Klinis dengan Skor 4T

Langkah pertama adalah menghitung skor 4T yang mengevaluasi empat komponen klinis: 1, 3

• Trombositopenia: Penurunan jumlah trombosit >50% dari baseline (2 poin), penurunan 30-50% (1 poin), atau <30% (0 poin) 2
• Timing: Onset trombositopenia hari ke-5 hingga 10 setelah paparan heparin, atau <1 hari jika ada paparan heparin dalam 30 hari terakhir (2 poin) 1, 4
• Trombosis: Trombosis baru, nekrosis kulit di tempat injeksi heparin, atau reaksi sistemik akut setelah bolus heparin (2 poin) 2
• Penyebab lain trombositopenia: Tidak ada penyebab lain yang jelas (2 poin), mungkin ada penyebab lain (1 poin), atau ada penyebab lain yang pasti (0 poin) 3

Interpretasi Skor 4T dan Tindakan

Probabilitas Rendah (Skor 4T ≤3)

• HIT dapat dieksklusi dan heparin dapat dilanjutkan dengan pemantauan ketat jumlah trombosit 1, 3
• Cari penyebab alternatif trombositopenia 1
• Tidak perlu pemeriksaan antibodi anti-PF4 2

Probabilitas Sedang (Skor 4T = 4-5)

• Hentikan semua bentuk heparin segera, termasuk heparin flush dan kateter yang dilapisi heparin 1, 2
• Mulai antikoagulan alternatif non-heparin dengan dosis terapeutik penuh (bukan dosis profilaksis), bahkan jika tidak ada trombosis 1, 2
• Lakukan pemeriksaan antibodi anti-PF4 (ELISA atau chemiluminescent test) 1, 3
• Jika antibodi anti-PF4 negatif, diagnosis HIT dieksklusi dan heparin dapat dilanjutkan dengan pemantauan ketat 1
• Jika antibodi anti-PF4 positif, lakukan tes konfirmasi fungsional (serotonin release assay atau HIPA test) untuk mengkonfirmasi diagnosis 3, 5

Probabilitas Tinggi (Skor 4T ≥6)

• Hentikan semua heparin segera dan mulai antikoagulan alternatif dosis terapeutik tanpa menunggu hasil laboratorium 1, 2
• Lakukan pemeriksaan antibodi anti-PF4 untuk konfirmasi, tetapi jangan tunda terapi 1, 3
• Pada pasien pasca-bedah jantung, pola "bifasik" pada evolusi jumlah trombosit sangat menunjukkan HIT, dan skor 4T kurang reliabel pada populasi ini 3

Pemeriksaan Laboratorium

Tes Imunologi (ELISA atau Chemiluminescent)

• Sensitivitas tinggi (>95%) dan nilai prediktif negatif tinggi, tetapi spesifisitas lebih rendah 3, 6
• Tes positif memerlukan konfirmasi dengan tes fungsional jika probabilitas klinis sedang 3
• Pembentukan antibodi dapat terjadi tanpa trombositopenia atau trombosis, sehingga hasil positif saja tidak cukup untuk diagnosis 5

Tes Fungsional (Serotonin Release Assay atau HIPA)

• Lebih spesifik untuk HIT yang sebenarnya 3, 6
• Direkomendasikan untuk konfirmasi jika antibodi anti-PF4 positif dengan probabilitas klinis sedang 3
• Ketersediaan terbatas, sehingga tidak boleh menunda terapi 6

Pemantauan Trombosit

• Dapatkan jumlah trombosit baseline sebelum memulai heparin 7
• Pantau jumlah trombosit setiap 2-3 hari dari hari ke-4 hingga hari ke-14 terapi heparin, atau hingga heparin dihentikan 1, 7
• Jika jumlah trombosit turun di bawah 100.000/mm³ atau jika terjadi trombosis berulang, segera hentikan heparin dan evaluasi untuk HIT 7
• Trombositopenia biasanya sedang, dengan median nadir sekitar 50.000-60.000/μL 4

Pilihan Antikoagulan Alternatif

Setelah menghentikan heparin, pilih antikoagulan alternatif berdasarkan fungsi organ: 1, 2

Argatroban (Pilihan Utama untuk Gangguan Ginjal Berat)

• Dosis awal: 2 mcg/kg/menit sebagai infus IV kontinu 2, 8
• Kurangi menjadi 0,5-1 mcg/kg/menit pada pasien dengan gagal hati sedang (Child-Pugh B) atau pasien ICU 1, 8
• Kontraindikasi pada gagal hati berat (Child-Pugh C) 1
• Pantau aPTT harian untuk mempertahankan 1,5-3 kali nilai kontrol, atau gunakan diluted thrombin time (target 0,5-1,5 mg/mL) 1, 8
• Metabolisme hepatik, sehingga aman pada gangguan ginjal berat (CrCl <30 mL/min) 1, 3

Bivalirudin

• Waktu paruh lebih pendek (20-30 menit), berguna untuk prosedur yang memerlukan antikoagulasi kerja singkat 2, 3
• Kontraindikasi pada gangguan ginjal berat (CrCl <30 mL/min) 3
• Dosis: infus IV 0,15-0,25 mg/kg/jam 3

Danaparoid

• Tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama pada gagal ginjal berat 1
• Dosis profilaksis tidak direkomendasikan untuk HIT akut; diperlukan dosis IV kuratif dengan pemantauan aktivitas anti-Xa (dengan kurva kalibrasi spesifik) 1, 3
• Jika jumlah trombosit tidak pulih atau trombosis muncul/menyebar, ganti dengan antikoagulan lain 1

Fondaparinux

• Pilihan untuk pasien stabil tanpa gangguan ginjal atau hati berat 2, 9
• Tidak memerlukan pemantauan spesifik 2
• Dosis profilaksis tampaknya efektif jika tidak ada indikasi untuk antikoagulasi penuh 9

Direct Oral Anticoagulants (DOACs)

• Alternatif yang dapat diterima untuk antikoagulasi jangka panjang 3
• Rivaroxaban lebih disukai di antara DOACs berdasarkan bukti yang tersedia 10

Situasi Khusus

HIT Berat (PE masif, trombosis ekstensif/arteri, gangren vena, koagulopati konsumsi)

• Prioritaskan argatroban atau bivalirudin dengan pemantauan biologis ketat 1, 2
• Hindari dosis profilaksis; selalu gunakan dosis terapeutik 1, 3

Gangguan Ginjal Berat (CrCl <30 mL/min)

• Argatroban adalah satu-satunya agen yang direkomendasikan karena metabolisme hepatik 1, 3

Gangguan Hati Berat (Child-Pugh C)

• Gunakan bivalirudin, danaparoid, atau fondaparinux 1
• Hindari argatroban 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunggu hasil laboratorium sebelum menghentikan heparin dan memulai antikoagulan alternatif jika probabilitas klinis sedang atau tinggi 2, 3
• Jangan gunakan dosis profilaksis antikoagulan alternatif; dosis terapeutik diperlukan bahkan tanpa trombosis 2, 3
• Jangan berikan transfusi trombosit kecuali ada perdarahan yang mengancam jiwa, karena dapat memperburuk trombosis 2, 10
• Jangan mulai warfarin (VKA) pada fase akut sampai jumlah trombosit pulih (>150.000/μL), karena dapat menyebabkan gangren vena 1, 2
• Jangan gunakan agen antiplatelet oral untuk mengobati HIT akut 1, 2
• Jangan pasang filter vena cava inferior pada fase akut HIT 2, 10

Transisi ke Antikoagulasi Oral

• Tunggu pemulihan jumlah trombosit (>150.000/μL atau kembali ke baseline) sebelum transisi ke warfarin 2, 3
• Overlap antikoagulan parenteral dengan warfarin minimal 5 hari 2, 3
• DOACs dapat digunakan sebagai alternatif warfarin untuk antikoagulasi jangka panjang 3

Manajemen Jangka Panjang

• Berikan dokumentasi diagnosis HIT dalam rekam medis dan kartu untuk pasien 1
• Lakukan konsultasi hemostasis dalam 3 bulan setelah diagnosis HIT 1
• Hindari re-eksposur heparin, terutama dalam 3 bulan setelah diagnosis HIT 1, 2
• Untuk kebutuhan antikoagulasi masa depan, gunakan antikoagulan oral (VKA atau DOAC) atau fondaparinux 1, 3
• Lakukan tes ELISA untuk antibodi anti-PF4 sebelum re-eksposur heparin jika diperlukan, karena titer tinggi meningkatkan risiko rekurensi 1