Should general anesthesia be used in an elderly woman with hypertension who had a cerebrovascular accident (CVA) 2 hours ago?

Anestesia General en Anciana con ACV Agudo e Hipertensión

No se debe administrar anestesia general de manera rutinaria a una anciana que sufrió un accidente cerebrovascular hace 2 horas con presión arterial elevada, a menos que exista una indicación quirúrgica urgente que no pueda realizarse con sedación consciente o anestesia regional. La anestesia general en el contexto de ACV agudo se asocia con peores resultados neurológicos y mayor mortalidad comparada con sedación consciente 1.

Riesgos Específicos de la Anestesia General en ACV Agudo

Deterioro de Resultados Neurológicos

• Los pacientes con ACV isquémico agudo tratados bajo anestesia general tienen 2.59 veces mayor probabilidad de muerte comparado con sedación consciente (OR = 2.59; IC 95%, 1.87-3.58) 1
• La probabilidad de buen resultado funcional (mRS ≤ 2) es significativamente menor con anestesia general (OR = 0.43; IC 95%, 0.35-0.53) 1
• Las complicaciones respiratorias son el doble de frecuentes con anestesia general (OR = 2.09; IC 95%, 1.36-3.23) 1

Compromiso Hemodinámico Crítico

• La anestesia general causa disminución de la presión arterial secundaria a reducción de la precarga y poscarga, proporcional a las concentraciones sanguíneas alcanzadas 2
• En pacientes ancianos, la administración rápida en bolo puede resultar en depresión cardiorrespiratoria indeseable incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vía aérea y desaturación de oxígeno 2
• La hipotensión debe evitarse absolutamente ya que afecta adversamente los resultados neurológicos en pacientes con lesión cerebral 3, 4, 5

Manejo Hemodinámico Prioritario en las Primeras Horas

Objetivos de Presión Arterial

• Mantener presión arterial sistólica >100 mmHg o presión arterial media >80 mmHg para asegurar perfusión cerebral adecuada 3, 4
• Si la presión sistólica es >150 mmHg dentro de las primeras 6 horas y no se planea cirugía inmediata, reducir la presión arterial de manera controlada 4, 5
• Evitar hipotensión (sistólica <110 mmHg) que puede empeorar la lesión cerebral secundaria 5

Manejo de Líquidos

• Usar solución salina 0.9% como cristaloide de elección para reanimación con líquidos, ya que es isotónica en términos de osmolalidad 3, 5
• Mantener euvolemia mediante evaluación repetida de parámetros hemodinámicos 3
• Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato, Ringer acetato y gelatinas que pueden aumentar el contenido de agua cerebral 5

Consideraciones Específicas para Pacientes Ancianos

Sensibilidad Aumentada a Anestésicos

• Los pacientes mayores de 54 años requieren dosis de inducción menores (1.66 mg/kg vs 1.99 mg/kg en pacientes más jóvenes) 2
• Se debe usar una tasa de mantenimiento más lenta en pacientes ancianos 2
• La administración rápida en bolo (única o repetida) no debe usarse en ancianos, debilitados o ASA-PS III o IV para minimizar depresión cardiorrespiratoria 2

Riesgo de Delirium Postoperatorio

• Los monitores EEG procesados de profundidad anestésica pueden considerarse durante anestesia general en pacientes ancianos para reducir delirium postoperatorio, aunque la evidencia es insuficiente 6
• La anestesia profunda con sedación intravenosa se asoció con mayores tasas de delirium postoperatorio en un ensayo pequeño 6

Alternativas Preferibles a la Anestesia General

Sedación Consciente

• La sedación consciente es preferible cuando se requiere intervención endovascular para ACV agudo 1
• Permite monitoreo neurológico continuo durante el procedimiento
• Se asocia con mejor resultado angiográfico exitoso (OR = 0.54 para anestesia general vs sedación consciente) 1

Anestesia Regional

• Cuando sea técnicamente posible para el procedimiento requerido, considerar anestesia regional 6
• Las intervenciones epidurales o espinales deben modificarse para evitar cambios rápidos en presión sistémica 6

Situaciones que Podrían Justificar Anestesia General

Indicaciones Quirúrgicas Urgentes

• Hemorragia cerebelosa con deterioro neurológico o compresión del tronco encefálico que requiere evacuación quirúrgica 5
• Efecto de masa significativo, compresión del tronco encefálico o hidrocefalia que requieren intervención quirúrgica 5
• Pacientes con hemorragia hemorrágica en shock que requieren control inmediato del sangrado 5

Precauciones si la Anestesia General es Inevitable

• Evitar inducción rápida en bolo; usar tasa lenta de aproximadamente 20 mg cada 10 segundos hasta inicio de inducción (0.5-1.5 mg/kg) 2
• Los agentes anestésicos deben elegirse para mantener ritmo sinusal y normotensión 6
• Implementar monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de arteria pulmonar o ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para optimización continua de condiciones de carga 6
• Monitorear presión arterial y volumen intracardíaco desde el período preoperatorio hasta que la hemodinámica sea estable, hasta 24-48 horas después del procedimiento 6

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la estabilización hemodinámica por considerar anestesia general prematuramente
• No transferir pacientes hipotensos con sangrado activo; controlar primero el sangrado 5
• No usar hipotensión permisiva en pacientes con lesión cerebral traumática excepto en circunstancias excepcionales 5
• No administrar bolos rápidos de agentes anestésicos en ancianos con ACV agudo 2