Manejo Inmediato del Trauma Craneoencefálico Severo
El manejo del trauma craneoencefálico severo requiere control inmediato de la vía aérea con intubación traqueal y ventilación mecánica, mantenimiento estricto de presión arterial sistólica >110 mmHg desde el primer contacto usando vasopresores sin demora, y obtención urgente de tomografía computarizada cerebral sin contraste para guiar intervenciones neuroquirúrgicas. 1, 2
Estabilización Prehospitalaria y de Emergencia
Control de Vía Aérea y Ventilación
- Establecer control de vía aérea como prioridad absoluta mediante intubación traqueal y ventilación mecánica, iniciando en el período prehospitalario. 1
- Monitorizar CO2 al final de la espiración (EtCO2) continuamente para mantener PaCO2 en rango normal, ya que la hipocapnia induce vasoconstricción cerebral y riesgo de isquemia cerebral. 1
- Confirmar la colocación correcta del tubo traqueal mediante monitorización de EtCO2. 1
- Evitar hiperventilación excesiva para reducir la presión intracraneal (PIC), ya que puede resultar en condiciones críticas cerebrales y se asocia con mal pronóstico. 3
Manejo Hemodinámico Crítico
- Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg desde el momento del primer contacto, ya que incluso un solo episodio de hipotensión (PAS <90 mmHg) empeora marcadamente el resultado neurológico. 1, 2
- Usar vasopresores (fenilefrina o norepinefrina) inmediatamente para hipotensión en lugar de esperar la reanimación con líquidos o ajuste de sedación, ya que estos tienen efectos hemodinámicos retardados. 1, 2
- Evitar agentes sedantes hipotensores y usar infusiones continuas en lugar de bolos para prevenir inestabilidad hemodinámica. 2
- La hipotensión arterial es un factor de riesgo mayor para lesión cerebral secundaria, pero la hipertensión con pérdida de respuesta de autorregulación también puede resultar en condición crítica cerebral. 3
Estrategia de Imagen
- Obtener tomografía computarizada cerebral y de columna cervical sin contraste inmediatamente sin demora para guiar procedimientos neuroquirúrgicos y técnicas de monitorización. 1, 2
- Utilizar secciones inframilímétricas reconstruidas con grosor >1mm, visualizadas con doble ventana (sistema nervioso central y ventanas óseas). 1, 2
Criterios de Intervención Neuroquirúrgica
Realizar evacuación quirúrgica para: 1, 2
- Hematoma extradural sintomático (cualquier localización)
- Hematoma subdural agudo con grosor >5mm y desviación de línea media >5mm
- Contusiones cerebrales con efecto de masa
- Hidrocefalia aguda que requiere drenaje
- Fractura craneal abierta desplazada
- Fractura craneal cerrada desplazada con compresión cerebral (grosor >5mm, desviación de línea media >5mm)
Monitorización y Manejo de Presión Intracraneal
- Implementar monitorización de PIC en trauma craneoencefálico severo para detectar hipertensión intracraneal y guiar terapia dirigida por PIC. 1, 4
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada, que es un sustituto del flujo sanguíneo cerebral, optimizando la presión arterial media mediante líquidos y vasopresores, y/o disminuyendo la PIC. 4, 5
- La PPC puede mantenerse mediante maniobras de cabecera, sedación, terapia hiperosmolar, drenaje de líquido cefalorraquídeo y, en casos refractarios, coma barbitúrico o craniectomía descompresiva. 4
Control de Temperatura
- Mantener normotermia usando control dirigido de temperatura, ya que la hipertermia aumenta complicaciones y resultados desfavorables incluyendo muerte. 1, 2
Medidas de Soporte Adicionales
- Implementar estrategias de detección y prevención de convulsiones postraumáticas. 1, 6
- Mantener homeostasis biológica incluyendo osmolaridad, glucemia y función del eje adrenal. 1
- Considerar profilaxis de tromboembolismo venoso y úlcera de estrés. 6, 5
- Optimizar nutrición temprana. 6
- Reconocer y tratar hiperactividad simpática paroxística. 4, 6
Errores Críticos a Evitar
- Nunca permitir episodios de hipotensión, incluso breves, mientras se espera "reanimación adecuada" antes de iniciar vasopresores. 1, 2
- Nunca usar sedación en bolo en lugar de infusiones continuas, lo cual causa inestabilidad hemodinámica. 1, 2
- Nunca retrasar el traslado a centro neuroquirúrgico especializado para "estabilización" en instalación no neuroquirúrgica. 1, 2
- Evitar hiperventilación excesiva para reducir PIC, ya que puede comprometer la perfusión cerebral. 3
Consideraciones Fisiopatológicas
- Aproximadamente 45% de los episodios de disoxigenación durante cuidados críticos tienen causas tanto extracraneales como intracraneales, como hipertensión intracraneal y edema cerebral. 3
- La lesión cerebral misma estimula inflamación sistémica, llevando a aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica, exacerbada por lesión cerebral secundaria y resultando en aumento de PIC. 3
- El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica después del trauma craneoencefálico refleja la extensión del daño tisular al inicio y predice mayor disrupción tisular. 3