Manitol en Trauma Craneoencefálico Severo
Recomendación Principal
Se recomienda administrar manitol al 20% a una dosis de 250 mOsm (0.25-1.0 g/kg) en infusión de 15-20 minutos para tratar hipertensión intracraneal amenazante o signos de herniación cerebral después de controlar las lesiones cerebrales secundarias. 1, 2
Indicaciones Específicas para Administración
El manitol debe administrarse cuando existan signos neurológicos evidentes de presión intracraneal (PIC) elevada 2:
- Signos de herniación cerebral (midriasis, anisocoria) 1, 2
- Deterioro neurológico no atribuible a causas sistémicas 1, 2
- PIC elevada documentada en pacientes con Glasgow ≤8 y TC anormal 2
Protocolo de Dosificación
Dosis Estándar
- Manitol 20% a 250 mOsm (equivalente a 0.5-1.0 g/kg) 1, 2, 3
- Tiempo de infusión: 15-20 minutos 1, 2, 3
- Efecto máximo: 10-15 minutos después de la administración 1
- Duración del efecto: 2-4 horas 1
Consideración Importante sobre Dosificación
La administración en bolo es preferible a la infusión continua 4. Estudios demuestran que administrar más manitol del absolutamente necesario puede requerir dosis mayores posteriormente para controlar la PIC 5. Evite la administración profiláctica o basada únicamente en osmolaridad sérica, ya que esto tiene efectos negativos a largo plazo 5.
Ventaja Única del Manitol
De las tres terapias que disminuyen la PIC (manitol, drenaje ventricular externo e hiperventilación), solo el manitol se ha asociado con mejoría de la oxigenación cerebral 1, 2. Esto representa una ventaja significativa sobre otras opciones terapéuticas.
Monitoreo Obligatorio
Durante la administración de manitol, debe monitorizarse 2, 3, 4:
- Osmolaridad sérica: mantener <320 mOsm/L 2, 3, 4
- Presión de perfusión cerebral (PPC): mantener entre 60-70 mmHg 2, 3
- Balance hídrico: el manitol induce diuresis osmótica que requiere compensación de volumen 1, 2, 3
- Función renal: evaluar regularmente 3
- Electrolitos: sodio y cloruro 1
Manejo de la Presión de Perfusión Cerebral
La PPC debe mantenerse entre 60-70 mmHg durante la terapia osmótica 2, 3:
- PPC <60 mmHg se asocia con mal pronóstico neurológico 2
- PPC >70 mmHg aumenta el riesgo de síndrome de distrés respiratorio sin mejorar resultados 2
- Los pacientes con autorregulación preservada tienen mejor pronóstico con protocolos basados en PPC 1
Consideraciones en Hipotensión
Si el paciente presenta hipotensión (ej. PA 90/60 mmHg) 2:
- Iniciar reanimación agresiva con cristaloides antes o simultáneamente con manitol 2
- La hipotensión es una lesión secundaria crítica que debe abordarse 2
- Considerar solución salina hipertónica como alternativa superior en contexto de hipotensión o hipovolemia 2
Comparación con Solución Salina Hipertónica
A dosis equiosmóticas (250 mOsm), manitol y solución salina hipertónica tienen eficacia comparable para tratar hipertensión intracraneal 1, 2, 3:
Ventajas del manitol:
- Única terapia asociada con mejoría de oxigenación cerebral 1, 2
- Particularmente indicado en signos de herniación 3
Ventajas de la salina hipertónica:
- Preferible en pacientes hipovolémicos (expande volumen intravascular mientras reduce PIC) 2, 3
- No causa diuresis osmótica 1
Desventajas del manitol:
Desventajas de la salina hipertónica:
Errores Comunes a Evitar
Un estudio de 120 pacientes demostró una tasa de error de dosificación del 22% 6:
- Subdosificación (<0.25 g/kg): 8.3% de casos 6
- Sobredosificación (>1.5 g/kg): 7.5% de casos 6
- Administración no en bolo (>1 hora): 6.7% de casos 6
Estrategias para mitigar errores: utilizar lista de verificación pretransporte y protocolos estandarizados 6.
Contraindicaciones y Precauciones
- Evitar osmolaridad sérica >320 mOsm/L 4
- Evitar hipovolemia 4
- No usar albúmina al 4% en pacientes con TCE severo (aumenta mortalidad: 24.5% vs 15.1%, RR 1.62) 1
- Monitorizar función renal (la vida media de eliminación se prolonga a 36 horas en insuficiencia renal) 7