Analgesia Óptima para Neuralgia del Trigémino en Urgencias
En el servicio de urgencias, inicie carbamazepina 200 mg dos veces al día como tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino, ya que es el estándar de oro aprobado por la FDA específicamente para esta condición y proporciona alivio del dolor en hasta el 75% de los pacientes. 1, 2, 3
Protocolo de Tratamiento Agudo en Urgencias
Medicación Oral de Primera Línea
Carbamazepina es el tratamiento de elección según la Academia Americana de Neurología, con una dosis inicial de 200 mg dos veces al día (400 mg/día total), que puede incrementarse en 200 mg/día semanalmente hasta un máximo de 1200 mg/día 1, 2, 3
La carbamazepina proporciona alivio del dolor en aproximadamente el 75% de los pacientes, con un número necesario a tratar (NNT) de 1.7 para obtener al menos 50% de alivio del dolor 4
Oxcarbazepina es igualmente efectiva con menos efectos secundarios, y puede usarse como alternativa de primera línea si la carbamazepina no está disponible o está contraindicada 1, 2, 5
Opciones para Exacerbaciones Agudas
Fenitoína intravenosa en dosis de carga ha sido utilizada exitosamente para exacerbaciones agudas en urgencias, aunque no ha sido probada en ensayos controlados 4
Lidocaína intravenosa también ha mostrado eficacia para el tratamiento de crisis agudas 4
Terapia Combinada en Urgencias
Si el paciente ya está tomando carbamazepina con control insuficiente, considere agregar bloqueo analgésico periférico con ropivacaína en los puntos gatillo del trigémino, lo cual ha demostrado reducir significativamente la intensidad del dolor y disminuir la dosis diaria necesaria de carbamazepina 6
La asociación carbamazepina + ropivacaína tiene un NNT de 3 después de seguimiento a 5 meses, comparado con carbamazepina sola 6
Medicamentos de Segunda Línea para Urgencias
Si carbamazepina está contraindicada o no es tolerada:
Baclofeno solo proporciona alivio del dolor con un NNT de 1.4, iniciando con 5 mg tres veces al día 4
Gabapentina combinada con ropivacaína ha mostrado eficacia en ensayos controlados aleatorizados 1, 2
Lamotrigina tiene efecto adicional en pacientes con alivio insuficiente usando carbamazepina, con un NNT de 2.1 4
Consideraciones Importantes y Precauciones
Efectos Adversos a Monitorear
Los efectos secundarios comunes de carbamazepina incluyen somnolencia, mareo, boca seca, y sedación, que pueden llevar a la discontinuación del tratamiento en aproximadamente 27% de los pacientes 7
Advertencia crítica: Carbamazepina puede causar erupciones cutáneas graves como síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, por lo que la titulación a dosis bajas es fundamental 8
Inicio de Acción
El alivio inicial del dolor puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas en hasta un tercio de los pacientes que eventualmente responderán al tratamiento 2
Más del 40% de los pacientes que responden experimentan alivio completo del dolor dentro de la primera semana 2
El nivel máximo de alivio del dolor típicamente se alcanza dentro del primer mes de iniciar carbamazepina 2
Diferenciación Diagnóstica en Urgencias
Descarte arteritis de células gigantes en pacientes mayores de 50 años con dolor en región temporal, ya que requiere tratamiento urgente con esteroides sistémicos para prevenir ceguera 1, 2
Las cefaleas autonómicas del trigémino (SUNCT/SUNA) pueden imitar la neuralgia del trigémino pero presentan características autonómicas adicionales como lagrimeo, enrojecimiento ocular y rinorrea 1
La neuralgia postherpética en distribución trigeminal presenta dolor quemante continuo en lugar de ataques paroxísticos 1
Disposición desde Urgencias
Administre la primera dosis de carbamazepina 200 mg en urgencias y observe por 1-2 horas para evaluar tolerancia 3
Prescriba carbamazepina 200 mg dos veces al día para continuar en casa, con instrucciones de tomar con alimentos 3
Programe seguimiento con neurología o neurocirugía dentro de 1-2 semanas, ya que la consulta neuroquirúrgica temprana es recomendada al iniciar el tratamiento para establecer un plan integral 2, 7
Eduque al paciente que aproximadamente 15% de los pacientes no logran al menos 50% de alivio del dolor con carbamazepina, y que las intervenciones quirúrgicas deben considerarse cuando el control del dolor se vuelve subóptimo o los efectos secundarios intolerables 2