What is the treatment for infective endocarditis?

Terapi Infective Endocarditis

Prinsip Umum Terapi

Terapi antibiotik untuk infective endocarditis harus dimulai segera setelah tiga set kultur darah diambil dengan interval 30 menit, menggunakan regimen bakterisidal yang disesuaikan dengan jenis katup (native vs prostetik), lokasi infeksi, dan epidemiologi lokal. 1

Langkah Awal yang Krusial

• Ambil tiga set kultur darah dengan interval 30 menit sebelum memulai antibiotik 1, 2
• Mulai terapi empiris segera setelah kultur darah diambil pada pasien yang sakit akut 1, 2
• Konsultasi dengan tim Endokarditis atau spesialis penyakit infeksi sangat direkomendasikan 1

Terapi Empiris Berdasarkan Jenis Katup

Native Valve Endocarditis (Community-Acquired)

Regimen lini pertama: 1, 2

• Ampicillin 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis DITAMBAH
• (Flu)cloxacillin atau oxacillin 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/kg/hari IV atau IM dalam 1 dosis

Untuk pasien alergi penisilin: 1, 2

• Vancomycin 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/kg/hari IV atau IM dalam 1 dosis

Prosthetic Valve Endocarditis atau Healthcare-Associated IE

Regimen standar (terapi triple): 1, 2

• Vancomycin 30 mg/kg/hari IV dalam 2 dosis DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/kg/hari IV atau IM dalam 1 dosis DITAMBAH
• Rifampin 900-1200 mg IV atau oral dalam 2-3 dosis terbagi

Catatan penting: Rifampin ditambahkan setelah 3-5 hari terapi efektif dan bakteremia telah dibersihkan untuk menghindari efek antagonis 1

Terapi Definitif Berdasarkan Patogen

Staphylococcus aureus

Methicillin-Susceptible S. aureus (MSSA) - Native Valve

Pilihan utama: 1, 3

• (Flu)cloxacillin atau oxacillin 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis selama 4-6 minggu
• Alternatif: Cefazolin 6 g/hari IV dalam 3 dosis (untuk alergi non-anafilaksis) 1
• JANGAN tambahkan gentamicin karena tidak terbukti memberikan manfaat klinis dan meningkatkan toksisitas ginjal 1, 3

Untuk alergi penisilin: 1

• Vancomycin 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis selama 4-6 minggu
• Catatan: Vancomycin inferior dibanding beta-laktam dan tidak boleh diberikan jika beta-laktam dapat digunakan 1

Methicillin-Resistant S. aureus (MRSA) - Native Valve

Pilihan utama: 1, 4

• Vancomycin 30-60 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis selama 4-6 minggu
• Alternatif: Daptomycin 10 mg/kg/hari IV sekali sehari selama 4-6 minggu 1
• Daptomycin superior untuk MRSA dengan vancomycin MIC >1 mg/L 1

Staphylococcal Prosthetic Valve Endocarditis

Regimen wajib (terapi triple): 1, 3

• Nafcillin/oxacillin (untuk MSSA) atau vancomycin (untuk MRSA) DITAMBAH
• Rifampin 900-1200 mg/hari selama 6 minggu penuh DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/kg/hari selama 2 minggu pertama saja

Peringatan kritis: 1

• Mortalitas PVE S. aureus sangat tinggi (>45%) dan sering memerlukan penggantian katup dini
• CoNS dapat menjadi resisten terhadap rifampin selama terapi, sehingga perlu tes ulang sensitivitas dari spesimen bedah

Enterococcus spp.

Prinsip dasar: Enterococci memerlukan kombinasi bakterisidal sinergis selama 4-6 minggu 1

Enterococcus Fully Penicillin-Susceptible (MIC ≤8 mg/L)

Regimen pilihan: 1

• Ampicillin (atau amoxicillin) 12 g/hari IV dalam 4-6 dosis DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/kg/hari IV dalam 2-3 dosis
• Durasi: 4 minggu untuk native valve, 6 minggu untuk prosthetic valve 1

Catatan: Ampicillin lebih disukai karena MIC 2-4 kali lebih rendah dibanding penicillin G 1

Enterococcus dengan High-Level Aminoglycoside Resistance (HLAR)

Jika gentamicin MIC >500 mg/L: 1

• Aminoglikosida TIDAK boleh digunakan karena kehilangan sinergisme bakterisidal
• Streptomycin dapat tetap aktif dan merupakan alternatif yang berguna
• Jika resisten terhadap semua aminoglikosida, hilangkan aminoglikosida dari regimen

Untuk prosthetic valve enterococcal endocarditis: 1

• Terapi harus diperpanjang hingga 6 minggu minimum
• Kombinasi vancomycin dengan aminoglikosida efektif hanya untuk E. faecalis 4

Streptococci (Viridans Group & S. bovis)

Untuk strain fully penicillin-susceptible: 1

• Penicillin G atau ampicillin selama 4 minggu ATAU
• Penicillin G/ampicillin DITAMBAH gentamicin selama 2 minggu (regimen singkat)

Untuk endocarditis prosthetic valve: 1

• Perpanjang durasi menjadi 6 minggu

HACEK Organisms

Regimen standar: 1, 2

• Ceftriaxone 2 g/hari IV selama 4 minggu (native valve) atau 6 minggu (prosthetic valve)
• Alternatif: Ampicillin-sulbactam 12 g/hari IV dalam 4 dosis terbagi selama 4 minggu 1
• Ciprofloxacin 1000 mg/hari PO atau 800 mg/hari IV dalam 2 dosis (hanya jika tidak dapat mentoleransi cephalosporin) 1

Catatan: HACEK organisms sekarang resisten terhadap ampicillin karena produksi beta-laktamase, sehingga ceftriaxone adalah pilihan utama 1

Non-HACEK Gram-Negative Bacteria

Regimen yang direkomendasikan: 1, 2

• Pembedahan dini DITAMBAH terapi jangka panjang (minimal 6 minggu)
• Kombinasi bakterisidal beta-laktam dan aminoglikosida
• Pertimbangkan penambahan quinolone atau cotrimoxazole berdasarkan sensitivitas 1
• Tes bakterisidal in vitro dan monitoring konsentrasi antibiotik serum dapat membantu 1
• Konsultasi wajib dengan tim Endokarditis atau spesialis ID 1

Blood Culture-Negative Infective Endocarditis

Patogen Spesifik dan Regimen

Brucella spp.: 1

• Doxycycline 200 mg/24 jam DITAMBAH
• Cotrimoxazole 960 mg/12 jam DITAMBAH
• Rifampin 300-600 mg/24 jam
• Durasi: ≥3-6 bulan oral
• Kesuksesan terapi: titer antibodi <1:60

C. burnetii (Q fever): 1

• Doxycycline 200 mg/24 jam DITAMBAH
• Hydroxychloroquine 200-600 mg/24 jam (dengan monitoring kadar serum)
• Durasi: >18 bulan
• Kesuksesan terapi: anti-phase I IgG titer <1:200, dan IgA/IgM titer <1:50
• Kombinasi doxycycline plus hydroxychloroquine secara signifikan superior dibanding doxycycline saja 1

Bartonella spp.: 1

• Doxycycline 100 mg/12 jam oral selama 4 minggu DITAMBAH
• Gentamicin 3 mg/24 jam IV selama 2 minggu
• Alternatif: Kombinasi dengan rifampin atau clarithromycin

T. whipplei (Whipple's disease): 1

• Doxycycline 200 mg/24 jam DITAMBAH
• Hydroxychloroquine 200-600 mg/24 jam
• Durasi: ≥18 bulan
• Jika ada keterlibatan SSP, tambahkan sulfadiazine 1.5 g/6 jam oral

Terapi Empiris untuk BCNIE

Untuk pasien dengan riwayat antibiotik sebelumnya - presentasi subakut: 1

• Ampicillin-sulbactam 3 g IV setiap 6 jam DITAMBAH
• Gentamicin 1 mg/kg IV atau IM setiap 8 jam
• Regimen ini mencakup S. aureus, viridans group streptococci, enterococci, dan HACEK organisms

Konsultasi dengan spesialis penyakit infeksi sangat direkomendasikan untuk semua kasus BCNIE 1, 2

Fungal Endocarditis

Regimen wajib: 1, 2

• Terapi antifungal kombinasi DITAMBAH
• Penggantian katup bedah
• Mortalitas sangat tinggi (>50%) meskipun dengan terapi agresif 1, 2

Catatan: Candida dan Aspergillus spp. predominan, terutama pada PVE, pengguna narkoba IV, dan pasien immunocompromised 1

Durasi Terapi

Native Valve Endocarditis

• 4 minggu untuk sebagian besar kasus 3
• 2 minggu untuk right-sided uncomplicated MSSA IE (tidak berlaku untuk left-sided) 1

Prosthetic Valve Endocarditis

• 6 minggu minimum untuk semua kasus 1, 3
• Perpanjang jika ada komplikasi atau respons lambat

Monitoring dan Pertimbangan Khusus

Monitoring Wajib

• Penilaian klinis reguler dan kultur darah follow-up 2
• Monitoring fungsi ginjal saat menggunakan aminoglikosida 2
• Therapeutic drug monitoring untuk vancomycin dan gentamicin 2
• Tes ulang sensitivitas antibiotik dari spesimen bedah atau darah pada pasien yang relaps 1

Penggunaan Aminoglikosida

Prinsip penting: 3

• Penggunaan aminoglikosida telah berkurang dramatis dalam 20 tahun terakhir
• Jika digunakan, berikan sekali sehari
• Batasi durasi maksimal 2 minggu untuk mengurangi toksisitas
• JANGAN tambahkan gentamicin pada MSSA native valve IE karena tidak ada manfaat klinis 1, 3

Oral Switch

Oral switch aman pada pasien yang stabil setelah kursus IV awal 3

Peran Pembedahan

• Pembedahan sering diperlukan dan dapat menyelamatkan jiwa, terutama pada: 1
  • PVE dengan onset <12 bulan dari implantasi katup
  • Keterlibatan katup aorta prostetik
  • Abses perivalvular dan miokardial
  • Disfungsi katup
  • S. aureus PVE
• Intervensi bedah memainkan peran penting dalam memaksimalkan outcome pada S. aureus PVE 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan vancomycin untuk MSSA jika beta-laktam dapat diberikan - vancomycin inferior 1
• Jangan tambahkan gentamicin pada MSSA native valve IE - tidak ada manfaat, meningkatkan toksisitas 1, 3
• Jangan gunakan aminoglikosida jika HLAR (MIC >500 mg/L) - kehilangan sinergisme 1
• Jangan mulai rifampin terlalu dini pada PVE - tunggu 3-5 hari untuk menghindari antagonisme 1
• Jangan lupa tes sensitivitas lengkap untuk enterococci - penicillin, vancomycin, dan high-level aminoglycoside resistance 1
• Jangan abaikan kebutuhan konsultasi spesialis ID untuk kasus kompleks, BCNIE, atau patogen jarang 1, 2