Điều trị dự phòng giãn tĩnh mạch thực quản độ 3

Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 phải được điều trị dự phòng bằng propranolol bất kể mức độ nặng của bệnh gan. 1

Lựa chọn điều trị hàng đầu

Propranolol là phương pháp dự phòng tốt nhất hiện có với khuyến cáo mức độ AI 1
Liều khởi đầu: 40 mg hai lần/ngày, tăng lên 80 mg hai lần/ngày nếu cần thiết 1
Propranolol tác dụng kéo dài: 80-160 mg/ngày có thể dùng để cải thiện tuân thủ điều trị 1
Mục tiêu điều trị: Giảm gradient áp lực tĩnh mạch gan xuống dưới 12 mmHg hoặc giảm ≥20% so với ban đầu 1, 2
Propranolol giảm nguy cơ chảy máu lần đầu từ 30% xuống 14% 3

Propranolol giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách giảm cung lượng tim và gây co mạch vùng nội tạng, từ đó giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa 3

Nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp propranolol, thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su là lựa chọn điều trị 1
Thắt vòng cao su giảm tỷ lệ chảy máu lần đầu có ý nghĩa thống kê so với không điều trị 1
Thắt vòng cao su vượt trội hơn propranolol trong việc giảm tần suất chảy máu lần đầu nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong 1
Thắt vòng cao su tốt hơn isosorbide mononitrate trong phòng ngừa chảy máu lần đầu 4

Trong trường hợp khó khăn khi không thể dùng propranolol hoặc thắt vòng cao su, isosorbide mononitrate là lựa chọn đầu tiên (20 mg hai lần/ngày) 1
Tuy nhiên, isosorbide mononitrate kém hiệu quả hơn propranolol và thắt vòng cao su 4

Cần nhận biết các chống chỉ định sau của propranolol: 2, 3

Không được ngừng propranolol sau khi đã bắt đầu vì ngừng thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu 3
Cần theo dõi nhịp tim, huyết áp và chức năng thận thường xuyên, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối 3
Nếu bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ không dùng beta-blocker, nên nội soi lại mỗi 2 năm hoặc hàng năm nếu có dấu hiệu mất bù gan 3

Không dùng beta-blocker trong đợt chảy máu cấp vì có thể làm giảm huyết áp và làm cùn đáp ứng nhịp tim sinh lý 2
Xơ gan độ nặng (Child-Pugh class) là yếu tố tiên lượng tử vong quan trọng nhất trong vòng 6 tuần hoặc 30 ngày sau chảy máu lần đầu 1
Liệu pháp phối hợp propranolol và thắt vòng cao su vượt trội hơn đơn trị liệu cho dự phòng thứ phát (sau khi đã chảy máu), nhưng cho dự phòng tiên phát (chưa chảy máu bao giờ), propranolol đơn độc hoặc thắt vòng cao su đơn độc là đủ 2

45% bệnh nhân dùng propranolol và 42% dùng isosorbide mononitrate báo cáo tác dụng phụ, so với chỉ 2% với thắt vòng cao su 4
30% bệnh nhân dùng propranolol và 21% dùng isosorbide mononitrate phải ngừng điều trị do tác dụng phụ 4