Điều trị thắt tĩnh mạch thực quản
Liệu pháp kết hợp giữa thuốc chẹn beta không chọn lọc và thắt tĩnh mạch nội soi (EVL) là phương pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa tái xuất huyết sau cơn xuất huyết tĩnh mạch thực quản, với tỷ lệ tái xuất huyết chỉ 14-23% so với 38-47% khi chỉ dùng EVL đơn thuần. 1, 2
Xử trí cấp cứu xuất huyết tĩnh mạch thực quản cấp
Hồi sức ban đầu
- Bắt đầu hồi sức với dịch truyền tĩnh mạch và truyền máu, duy trì hemoglobin khoảng 8 g/dL (chiến lược hạn chế) 1, 3
- Khởi đầu thuốc co mạch (terlipressin, somatostatin, hoặc octreotide) ngay khi nghi ngờ xuất huyết tĩnh mạch, ngay cả trước khi nội soi, và tiếp tục trong 3-5 ngày 1, 2, 3
- Dùng kháng sinh dự phòng ngắn hạn (tới 7 ngày) với norfloxacin uống (400 mg mỗi 12 giờ) hoặc ciprofloxacin tĩnh mạch nếu không thể uống được 1, 3
- Ở bệnh nhân xơ gan tiến triển hoặc tại các trung tâm có tỷ lệ cao vi khuẩn kháng quinolone, ưu tiên ceftriaxone tĩnh mạch (1 g/ngày) 3
Nội soi cấp cứu
- Thực hiện nội soi cấp cứu trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị sau khi bệnh nhân ổn định huyết động 1, 2, 3
- Thắt tĩnh mạch nội soi (EVL) là phương pháp nội soi ưu tiên cho xuất huyết tĩnh mạch thực quản cấp 4, 2, 3
- Nếu không có EVL, sử dụng xơ hóa tĩnh mạch nội soi 4
Liệu pháp cứu nguy
- Đặt bóng chèn ép (Sengstaken-Blakemore) như biện pháp tạm thời (tối đa 24 giờ) ở bệnh nhân xuất huyết không kiểm soát được trong khi chuẩn bị điều trị xác định hơn 4, 3
- Xem xét TIPS khẩn cấp ở bệnh nhân xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát sớm bất chấp điều trị nội khoa và nội soi (10-20% trường hợp) 3
Phòng ngừa sơ cấp (chưa từng xuất huyết)
Sàng lọc và theo dõi
- Thực hiện nội soi sàng lọc khi chẩn đoán xơ gan 2
- Nếu không có tĩnh mạch giãn: nội soi lại mỗi 2-3 năm ở xơ gan còn bù và hàng năm ở xơ gan mất bù 2
- Nếu có tĩnh mạch giãn nhỏ: nội soi lại mỗi 1-2 năm 2
Điều trị dự phòng
- Thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol, nadolol) là tiêu chuẩn vàng để phòng ngừa xuất huyết tĩnh mạch lần đầu ở bệnh nhân có tĩnh mạch giãn vừa/lớn 1, 2
- Chỉ định thuốc chẹn beta cho bệnh nhân có tĩnh mạch giãn nhỏ nhưng có nguy cơ xuất huyết cao (Child B/C hoặc có dấu hiệu đỏ) 1
- Chuẩn độ thuốc chẹn beta đến liều tối đa dung nạp được thay vì nhắm đến giảm nhịp tim cụ thể 1, 2
- Carvedilol có thể hiệu quả hơn propranolol trong việc giảm gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG), đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng với propranolol 5
Phòng ngừa thứ cấp (sau xuất huyết)
Liệu pháp kết hợp tối ưu
- Kết hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc cộng EVL vượt trội hơn từng liệu pháp đơn độc, với tỷ lệ tái xuất huyết 14-23% so với 38-47% khi chỉ dùng EVL 1, 2
- Bắt đầu thuốc chẹn beta sau khi bệnh nhân hồi phục từ cơn xuất huyết cấp và trước khi xuất viện 2
- Không sử dụng thuốc chẹn beta trong cơn xuất huyết cấp vì chúng làm giảm huyết áp và làm cùn đáp ứng nhịp tim sinh lý 1, 2
Kỹ thuật EVL
- Thắt mỗi tĩnh mạch bằng một vòng đai đơn với khoảng cách hàng tuần cho đến khi xóa bỏ hoàn toàn tĩnh mạch giãn 4
- Tránh sử dụng ống đưa qua (over tube) vì liên quan đến tăng biến chứng 4
- Sau khi xóa bỏ thành công, nội soi lại sau 3 tháng và sau đó mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát 4, 1, 2
Theo dõi đáp ứng điều trị
- Đáp ứng HVPG với thuốc chẹn beta là yếu tố dự báo tốt nhất về hiệu quả lâm sàng, với bệnh nhân giảm xuống <12 mmHg hoặc giảm >20% từ ban đầu có tỷ lệ tái xuất huyết thấp nhất khoảng 10% 1
Điều trị tĩnh mạch giãn vị dạ dày
- Bít tắc tĩnh mạch vị dạ dày bằng chất kết dính mô như N-butyl-cyanoacrylate hiệu quả hơn EVL cho xuất huyết tĩnh mạch vị dạ dày, đặc biệt tĩnh mạch đáy vị (GOV2, IGV1), với tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn đáng kể (23% so với 47%) 1, 2, 3, 6
- Tĩnh mạch GOV1 (kéo dài từ thực quản dọc theo cong nhỏ) được xử trí tương tự như tĩnh mạch thực quản 3
- Xem xét TIPS cho xuất huyết tĩnh mạch vị dạ dày kháng trị 2
Chống chỉ định và cạm bẫy cần tránh
Chống chỉ định thuốc chẹn beta
- Hen phế quản, COPD nặng, block tim, nhịp chậm đáng kể, hạ huyết áp, và suy tim mất bù 1, 2
- Tạm ngưng thuốc chẹn beta trong xuất huyết cấp và khi huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình <65 mmHg 4