El diclofenaco NO debe usarse en pacientes con angina
El diclofenaco está contraindicado o debe evitarse en pacientes con angina debido a su alto riesgo cardiovascular, comparable al del rofecoxib retirado del mercado. Este AINE tiene selectividad COX-2 relativamente alta y se asocia con mayor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares, incluyendo infarto de miocardio y muerte cardiovascular 1.
Evidencia de Riesgo Cardiovascular del Diclofenaco
Advertencias de la FDA
La etiqueta de la FDA para diclofenaco incluye una advertencia en recuadro negro que establece 1:
- Los ensayos clínicos de AINEs han demostrado un riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales
- Este riesgo puede ocurrir tan temprano como en las primeras semanas de tratamiento y aumenta con dosis más altas 1
- Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo tienen una incidencia absoluta más alta de eventos cardiovasculares graves 1
- Evitar el uso de diclofenaco en pacientes con infarto de miocardio reciente a menos que los beneficios superen claramente el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares recurrentes 1
Guías Clínicas Europeas sobre AINEs en Angina
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (2006) establecen recomendaciones específicas sobre AINEs en pacientes con angina estable 2:
- La inhibición COX-2 sin oposición debe evitarse en pacientes con angina estable 2
- El diclofenaco es un AINE relativamente selectivo para COX-2 y por lo tanto un inhibidor plaquetario pobre 2
- Si se requiere tratamiento con AINEs por otras razones, debe combinarse con aspirina en dosis bajas para asegurar inhibición plaquetaria efectiva 2
- El diclofenaco no interfiere con los efectos antiplaquetarios de la aspirina (a diferencia del ibuprofeno), pero esto no elimina su riesgo cardiovascular intrínseco 2
Evidencia de Estudios Observacionales
Un estudio danés de gran escala que evaluó pacientes post-infarto de miocardio demostró 2:
- Los hazard ratios para muerte fueron: 2.40 para diclofenaco (IC 95%: 2.09-2.80), comparado con 2.80 para rofecoxib y 1.50 para ibuprofeno 2
- Hubo aumentos relacionados con la dosis en el riesgo de muerte y tendencias no dependientes de dosis para rehospitalización por infarto 2
- El riesgo cardiovascular es proporcional a la selectividad COX-2 y al riesgo subyacente del paciente 2
Recomendaciones para Manejo del Dolor en Pacientes con Angina
Enfoque Escalonado según Guías AHA/ACC
Las guías de la American Heart Association establecen un enfoque de cuidado escalonado para dolor musculoesquelético crónico en pacientes con angina inestable/IAMSEST 2:
Paso 1 - Primera línea:
Paso 2 - Si el tratamiento inicial es insuficiente:
- AINEs no selectivos como naproxeno pueden considerarse (Clase IIa) 2
- Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible 2
Paso 3 - Evitar:
- Los AINEs con grados crecientes de selectividad COX-2 relativa NO deben administrarse cuando la terapia con acetaminofén, narcóticos, salicilatos no acetilados o AINEs no selectivos proporciona niveles aceptables de alivio del dolor (Clase III) 2
Consideraciones Adicionales
- Los enfoques no farmacológicos deben ser la primera línea de tratamiento para dolor crónico 2
- El riesgo de eventos cardiovasculares es amplificado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida 3, 4
- En pacientes con historia de enfermedad coronaria, el diclofenaco parece conllevar el mayor riesgo entre todos los AINEs 4
Advertencias Críticas
Contraindicaciones Absolutas del Diclofenaco
- Cirugía de revascularización coronaria (CABG): Los AINEs están contraindicados en el contexto de CABG 1
- Infarto de miocardio reciente: Evitar el uso a menos que los beneficios superen claramente los riesgos 1
- Insuficiencia cardíaca severa: Evitar el uso a menos que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento 1
Monitoreo si el Uso es Inevitable
Si por alguna razón excepcional se debe usar diclofenaco en un paciente con angina 1:
- Monitorear signos de isquemia cardíaca 1
- Usar la dosis efectiva más baja durante la duración más corta posible 1
- Monitorear presión arterial durante el inicio y a lo largo del tratamiento 1
- Estar alerta a signos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca 1
Alternativas Seguras para Angina
Para el tratamiento de la angina misma, las opciones recomendadas incluyen 2: