Dipirona en Pacientes con Angina
La dipirona (metamizol) puede utilizarse con precaución en pacientes con angina estable, ya que no posee los riesgos cardiovasculares específicos asociados con los AINEs selectivos de COX-2, pero debe evitarse en angina inestable o síndrome coronario agudo.
Diferenciación Crítica de la Dipirona vs. Otros Analgésicos
La dipirona es fundamentalmente diferente de los AINEs tradicionales y los inhibidores selectivos de COX-2:
La dipirona NO es un inhibidor selectivo de COX-2, a diferencia del diclofenaco, que tiene selectividad COX-2 significativa y está asociado con riesgos cardiovasculares elevados (hazard ratio de muerte de 2.40 en pacientes post-infarto) 1
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología establecen que debe evitarse la inhibición selectiva de COX-2 sin oposición en pacientes con angina estable, pero esta recomendación se refiere específicamente a diclofenaco, rofecoxib y otros inhibidores selectivos de COX-2 1
La dipirona tiene un mecanismo de acción diferente, actuando principalmente a nivel central y mediante inhibición no selectiva de ciclooxigenasa, sin el perfil de riesgo trombótico característico de los inhibidores selectivos de COX-2
Algoritmo de Manejo del Dolor en Pacientes con Angina
Para angina estable:
- Primera línea: Acetaminofén (paracetamol) como analgésico inicial 1
- Segunda línea: AINEs no selectivos como naproxeno en la dosis efectiva más baja por el menor tiempo posible (Clase IIa) 1
- Dipirona: Puede considerarse como alternativa cuando acetaminofén es insuficiente, dado que no tiene la selectividad COX-2 problemática
- Contraindicado (Clase III): AINEs con selectividad COX-2 creciente (diclofenaco, celecoxib) cuando otros analgésicos proporcionan alivio aceptable 1
Para angina inestable o síndrome coronario agudo:
- Evitar dipirona y todos los AINEs debido al riesgo de desestabilización
- Usar únicamente opioides bajo supervisión estrecha si el dolor no es de origen cardíaco
Consideraciones Específicas de Seguridad
Riesgos cardiovasculares a monitorear:
- El riesgo cardiovascular de los analgésicos es proporcional a la selectividad COX-2 y al riesgo basal del paciente 1
- La dipirona, al no ser selectiva de COX-2, no comparte el mecanismo trombótico de diclofenaco o rofecoxib
- Sin embargo, cualquier analgésico debe usarse en la dosis mínima efectiva por el tiempo más corto posible
Interacciones con terapia antianginal:
- La dipirona no interfiere con el efecto antiplaquetario de la aspirina (75-150 mg diarios), que es obligatoria en todos los pacientes con angina 2
- No afecta la eficacia de betabloqueadores (metoprolol 50-100 mg dos veces al día o atenolol 50-100 mg diarios), que son la piedra angular del tratamiento 2
- No interactúa significativamente con nitratos de acción prolongada o bloqueadores de canales de calcio 3
Errores Comunes a Evitar
Nunca usar diclofenaco en pacientes con angina:
- El diclofenaco tiene un hazard ratio de muerte de 2.40 (IC 95%: 2.09-2.80) en pacientes post-infarto, comparable al rofecoxib retirado del mercado 1
- Su selectividad COX-2 lo hace particularmente peligroso en enfermedad coronaria establecida 1
No combinar dipirona con otros AINEs:
- Evitar politerapia analgésica que pueda aumentar riesgos sin beneficio adicional
- Si se requiere analgesia más potente, considerar opioides de baja potencia bajo supervisión
No suspender terapia antianginal esencial:
- Mantener aspirina 75-150 mg diarios obligatoriamente 2
- Continuar betabloqueadores que reducen eventos cardíacos y mortalidad 2, 4
- Mantener estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) 2
- Continuar IECA, especialmente en pacientes con diabetes o disfunción ventricular 2
Monitoreo Requerido
Durante uso de dipirona en pacientes con angina:
- Evaluar síntomas anginosos en cada visita y ajustar medicación antiisquémica según necesidad 2
- Monitorear presión arterial cada 2-4 semanas hasta alcanzar objetivo <130/80 mmHg 2
- Vigilar aparición de nuevos síntomas que sugieran desestabilización de la angina
- Reevaluar necesidad de analgesia continuamente para usar la duración más corta posible