¿Puede el tramadol causar presíncope por hipotensión ortostática?
Sí, el tramadol puede causar hipotensión ortostática y presíncope, aunque este efecto adverso está documentado en su etiqueta de la FDA pero no es ampliamente discutido en las guías de síncope. 1
Evidencia de la Etiqueta de la FDA
La etiqueta oficial de la FDA para tramadol establece explícitamente que "se ha observado hipotensión ortostática" con el uso de tramadol a dosis terapéuticas 1. Este es un efecto adverso reconocido del medicamento, aunque el mecanismo exacto no está completamente dilucidado.
- El tramadol tiene efectos sobre el sistema nervioso central que incluyen mareo y somnolencia, los cuales pueden contribuir a síntomas de presíncope 1
- A diferencia de la morfina, el tramadol no causa liberación de histamina y no tiene efectos sobre la frecuencia cardíaca, función ventricular izquierda o índice cardíaco a dosis terapéuticas 1
- Sin embargo, la hipotensión ortostática ha sido específicamente observada como efecto adverso 1
Contexto Clínico del Presíncope y Hipotensión Ortostática
El presíncope se define como los síntomas previos al síncope, que pueden incluir mareo extremo, sensaciones visuales como "visión de túnel" o "oscurecimiento", y grados variables de alteración de la conciencia sin pérdida completa de la misma 2. El presíncope puede progresar a síncope o puede abortar sin llegar a síncope 2.
La hipotensión ortostática se define como:
- Una caída de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg al asumir la postura erguida 2
- La hipotensión ortostática clásica ocurre dentro de los 3 minutos de ponerse de pie 2
- La hipotensión ortostática puede presentarse con presíncope o síncope 2
Mecanismo y Consideraciones Clínicas
Advertencia importante: La etiqueta de la FDA advierte que el tramadol debe usarse con precaución en pacientes ambulatorios, ya que puede deteriorar las habilidades mentales y/o físicas requeridas para tareas potencialmente peligrosas como conducir 1.
Factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad:
- Uso concomitante con depresores del SNC: El tramadol debe usarse con precaución y en dosis reducidas cuando se administra con alcohol, opioides, agentes anestésicos, narcóticos, fenotiazinas, tranquilizantes o hipnóticos sedantes 1
- Pacientes con disfunción autonómica preexistente: Aunque no específicamente mencionado para tramadol, la hipotensión ortostática inducida por fármacos es más común en pacientes con trastornos del sistema nervioso autónomo 2, 3
- Pacientes de edad avanzada: Son más susceptibles a hipotensión ortostática inducida por medicamentos 4
- Depleción de volumen: Pacientes con deshidratación o pérdida de sangre tienen mayor riesgo 2
Manejo Clínico Recomendado
Evaluación inicial:
- Medir la presión arterial en posición supina y de pie (dentro de 3 minutos) para documentar hipotensión ortostática 2
- Buscar síntomas de presíncope: mareo extremo, visión borrosa, debilidad al ponerse de pie 2
Estrategias de tratamiento:
Modificación del medicamento (Clase I):
- La discontinuación o reducción de medicamentos que causan hipotensión es beneficiosa en pacientes seleccionados con síncope 2
- La hipotensión ortostática inducida por fármacos es probablemente la causa más frecuente de hipotensión ortostática, y la estrategia principal de tratamiento es la eliminación del agente causante 2
Medidas no farmacológicas (si no se puede discontinuar el tramadol):
- Educación al paciente sobre cambios posturales: levantarse lentamente de la posición supina 5, 3
- Maniobras de contrapresión física: cruzar las piernas, tensar los músculos del cuerpo inferior 5
- Hidratación adecuada y aumento de la ingesta de sal 5
- Ingesta aguda de agua (≥240 mL) puede proporcionar alivio temporal, con efecto máximo a los 30 minutos 5
- Prendas de compresión (al menos hasta el muslo, preferiblemente incluyendo el abdomen) 5
Advertencias Importantes
- No subestimar el riesgo: Aunque la hipotensión ortostática por tramadol no es el efecto adverso más comúnmente discutido, está claramente documentado en la etiqueta de la FDA 1
- Monitoreo proactivo: Los pacientes con trastornos psicóticos (si se usa tramadol en este contexto) a menudo no articulan síntomas de ortostasis, y el reporte subjetivo de mareo no se correlaciona bien con cambios ortostáticos de presión arterial 3
- Complicaciones potenciales: La hipotensión ortostática puede llevar a síncope, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte 3
- Interacciones medicamentosas: El riesgo aumenta significativamente con el uso concomitante de depresores del SNC, diuréticos y vasodilatadores 2, 1