Tratamiento de la Gota
Manejo del Ataque Agudo
Para el ataque agudo de gota, inicie tratamiento dentro de las primeras 24 horas con AINEs, corticosteroides o colchicina a dosis bajas como opciones de primera línea, y nunca suspenda la terapia hipouricemiante establecida durante el ataque. 1, 2
Opciones Farmacológicas para el Ataque Agudo
- Colchicina a dosis bajas es tan efectiva como las dosis altas pero causa significativamente menos eventos adversos gastrointestinales 3, 1
- AINEs son apropiados como primera línea; los inhibidores de COX-2 se asocian con menos eventos adversos totales comparados con AINEs tradicionales 2
- Corticosteroides (orales, intravenosos o intraarticulares) son alternativas apropiadas, particularmente en pacientes con contraindicaciones para AINEs o colchicina 2
- El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible; el factor más importante para el éxito terapéutico no es cuál medicamento se elige, sino qué tan rápido se inicia 4
Advertencia crítica: No suspenda la terapia hipouricemiante durante un ataque agudo, ya que esto puede prolongar o empeorar los síntomas 1, 2
Tratamiento de la Hiperuricemia Crónica
Indicaciones para Iniciar Terapia Hipouricemiante
No inicie terapia hipouricemiante después del primer ataque o en pacientes con ataques poco frecuentes. 1 Las indicaciones específicas incluyen:
- Presencia de tofos (por examen clínico o imagenología) 3
- Ataques frecuentes de gota aguda (≥2 ataques por año) 3
- Enfermedad renal crónica etapa 2 o peor 3
- Historia de urolitiasis 3
Estrategia de Tratamiento: "Treat-to-Target"
El objetivo mínimo de ácido úrico sérico es <6 mg/dL, y frecuentemente se necesita <5 mg/dL para mejorar signos y síntomas de gota. 3, 2
Terapia de Primera Línea: Inhibidores de Xantina Oxidasa
Allopurinol es el tratamiento de primera línea para la hiperuricemia en gota:
- Dosis inicial: No mayor de 100 mg/día para cualquier paciente; comenzar con 50 mg/día en enfermedad renal crónica etapa 4 o peor 3, 1, 5
- Titulación: Aumentar gradualmente cada 2-5 semanas hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico sérico 3, 1, 5
- Dosis máxima: La dosis puede elevarse por encima de 300 mg diarios, incluso con insuficiencia renal, siempre que haya educación adecuada del paciente y monitoreo de toxicidad (prurito, rash, transaminasas elevadas) 3, 2, 5
- Consideración especial: En poblaciones de alto riesgo (coreanos con ERC etapa 3 o peor; chinos Han y tailandeses independientemente de función renal), considere detección de HLA-B*5801 antes de iniciar allopurinol 3
Febuxostat puede sustituirse en casos de intolerancia a allopurinol, eventos adversos o falla en la titulación de dosis 2
Terapia de Segunda Línea: Uricosúricos
Si no se alcanza el objetivo de ácido úrico sérico con inhibidor de xantina oxidasa a dosis máxima apropiada, agregue un agente uricosúrico:
- Probenecid es la primera opción entre uricosúricos para monoterapia 3, 6
- No se recomienda probenecid como monoterapia de primera línea si la depuración de creatinina es <50 mL/min 3
- Historia de urolitiasis contraindica monoterapia uricosúrica de primera línea 3
- Losartán y fenofibrato tienen efectos uricosúricos clínicamente significativos y pueden ser útiles como componentes de una estrategia integral 3
Terapia para Enfermedad Refractaria
Pegloticase está indicado para pacientes con alta carga de enfermedad gotosa severa y refractariedad o intolerancia a opciones de terapia hipouricemiante oral a dosis apropiadas 3, 7
- Administrar 8 mg por infusión intravenosa cada dos semanas 7
- Advertencia crítica: Riesgo de anafilaxia y reacciones a la infusión; debe administrarse en entornos de atención médica con premedicación (antihistamínicos y corticosteroides) 7
- Monitorear niveles de ácido úrico sérico antes de cada infusión; considerar suspender si los niveles aumentan por encima de 6 mg/dL, particularmente cuando se observan 2 niveles consecutivos >6 mg/dL 7
Profilaxis al Iniciar Terapia Hipouricemiante
Todos los pacientes que inician terapia hipouricemiante requieren profilaxis antiinflamatoria farmacológica para prevenir ataques agudos durante el período inicial de tratamiento. 1, 2
Opciones de Profilaxis
- Colchicina oral a dosis bajas es terapia apropiada de primera línea 1
- AINEs a dosis bajas son opción apropiada de primera línea 1
- Duración: La profilaxis debe continuarse por más de 8 semanas 3, 1
- Duración extendida: Continuar la profilaxis si hay evidencia clínica de actividad continua de la enfermedad de gota y/o si aún no se ha alcanzado el objetivo de urato sérico 1
Fundamento: La evidencia de alta calidad muestra que la profilaxis con colchicina diaria o AINEs reduce el riesgo de ataques agudos de gota en al menos la mitad en pacientes que inician terapia hipouricemiante 3
Medidas No Farmacológicas
Considere pérdida de peso y ejercicio como parte del manejo integral. 1 Aunque la evidencia específica de ensayos controlados es limitada, estas medidas son apropiadas dado el perfil de comorbilidades metabólicas frecuentemente asociadas con gota 3
Recomendaciones Dietéticas
- Limitar: Carnes de órganos, mariscos 8
- Evitar: Bebidas alcohólicas (especialmente cerveza) y bebidas endulzadas con jarabe de maíz de alta fructosa 8
- Fomentar: Consumo de vegetales y productos lácteos bajos en grasa o sin grasa 8
Monitoreo
- Monitorear niveles de ácido úrico sérico cada 2-5 semanas durante la titulación de dosis para asegurar que los niveles permanezcan por debajo de 6 mg/dL 2
- Continuar todas las medidas (incluyendo terapia hipouricemiante farmacológica) necesarias para mantener ácido úrico sérico <6 mg/dL indefinidamente después de que los tofos palpables y todos los síntomas agudos y crónicos de artritis gotosa se hayan resuelto 3
Consideraciones Especiales en Enfermedad Cardiovascular
En pacientes con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca:
- Allopurinol y alternativamente probenecid deben considerarse tratamientos de primera línea dado su perfil de seguridad y potencial para reducir desenlaces cardiovasculares 9
- Evitar AINEs en pacientes con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca 9
- Colchicina es considerada segura y potencialmente reduce el riesgo de infarto de miocardio 9
- El uso de febuxostat y pegloticase está limitado por riesgo aumentado de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca 9