How is intracranial hypertension treated?

Tratamiento de la Hipertensión Endocraneana

La pérdida de peso es la única terapia modificadora de enfermedad en la hipertensión intracraneal idiopática típica, y todos los pacientes con IMC >30 kg/m² deben recibir asesoramiento sobre manejo de peso desde el momento del diagnóstico. 1

Principios Fundamentales del Manejo

El tratamiento de la hipertensión endocraneana se estructura en tres objetivos prioritarios según las guías de consenso: 1

1. Tratar la enfermedad subyacente
2. Proteger la visión
3. Minimizar la morbilidad por cefalea

Estrategia Escalonada de Tratamiento

Medidas de Primera Línea (Tier 1)

Posicionamiento y medidas generales:

• Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados con el cuello en posición neutra y línea media para mejorar el drenaje venoso yugular. 2 Esta maniobra simple debe implementarse inmediatamente, asegurando que el paciente no esté hipovolémico ya que esto puede disminuir la presión de perfusión cerebral. 1, 2

Manejo de la presión de perfusión cerebral (PPC):

• **Mantener PPC entre 60-70 mmHg; evitar PPC <60 mmHg que se asocia con isquemia cerebral y malos resultados.** 2 La terapia guiada por PPC enfocada en mantener >70 mmHg minimiza la vasodilatación refleja o isquemia. 1, 3

Optimización fisiológica:

• Asegurar oxigenación adecuada y evitar hipoxemia, hipercarbia e hipertermia, ya que estos factores empeoran la PIC. 4, 2
• Proporcionar analgesia y sedación adecuadas para controlar el dolor y la agitación. 1

Drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR):

• El drenaje externo ventricular es altamente efectivo para controlar la PIC cuando falla el manejo médico inicial. 4 Un catéter ventricular externo es preferible sobre un monitor parenquimatoso cuando sea seguro y práctico, ya que permite tanto monitoreo de PIC como drenaje de LCR. 2

Medidas de Segunda Línea (Tier 2)

Terapia osmótica - Manitol:

• Administrar manitol 0.5-1 g/kg IV rápidamente en 5-10 minutos como terapia osmótica de primera línea, con efecto máximo en 10-15 minutos y duración de 2-4 horas. 2, 5 Para reducción de presión intracraneal o edema cerebral, se recomienda una solución al 25% con dosis total de 1.5-2 g/kg durante 30-60 minutos. 5
• Precaución: El manitol puede causar depleción de volumen intravascular, insuficiencia renal e hipertensión intracraneal de rebote con administración repetida. 1, 4, 2

Solución salina hipertónica:

• La solución salina hipertónica (3%) puede proporcionar reducción rápida de la PIC y puede ser superior al manitol en algunos casos. 2

Hiperventilación controlada:

• La hiperventilación moderada (PaCO₂ 26-30 mmHg) puede utilizarse, pero debe evitarse la hiperventilación profiláctica. 2 La hipocapnia excesiva puede causar vasoconstricción cerebral y empeorar la isquemia. 1, 2

Intervenciones Quirúrgicas

Indicaciones para cirugía urgente:

En hipertensión intracraneal idiopática con deterioro visual inminente:

• Cuando hay evidencia de función visual en declive, el manejo agudo para preservar la visión es quirúrgico. 1
• La derivación ventriculoperitoneal (DVP) debe ser el procedimiento preferido de derivación de LCR para deterioro visual en HII, debido a menores tasas de revisión reportadas por paciente. 1
• Una derivación lumboperitoneal también puede utilizarse como alternativa. 1
• Medida temporalizadora: Un drenaje lumbar podría ser útil para proteger la visión mientras se planifica tratamiento quirúrgico urgente. 1

Craniectomía descompresiva:

• Se sugiere realizar craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal en fase temprana cuando hay hipertensión intracraneal refractaria, en discusión multidisciplinaria. 1 Esta debe considerarse para pacientes con edema cerebral maligno refractario al manejo médico. 2

Consideraciones técnicas:

• Es mejor práctica usar neuronavegación para colocar derivaciones VP. 1
• Deben considerarse válvulas ajustables con dispositivos antigravedad o antisifón para reducir el riesgo de cefaleas por baja presión. 1

Medidas de Tercera Línea (Refractarias)

Para hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento estándar máximo:

• Hiperventilación forzada (PaCO₂ <25 mmHg) - usar con extrema precaución ya que puede aumentar la lesión cerebral secundaria. 6
• Coma barbitúrico - asociado con depresión cardiovascular y respiratoria y coma prolongado. 1, 4
• Hipotermia terapéutica a 34°C - puede ser efectiva pero se asocia con alta tasa de complicaciones incluyendo problemas pulmonares, infecciosos, de coagulación y electrolíticos. 1

Monitoreo de la Presión Intracraneal

Indicaciones para monitoreo invasivo:

• Pacientes con Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤8, signos de herniación transtentorial o hidrocefalia significativa. 2
• Pacientes en deterioro clínico con alta sospecha de PIC elevada. 1

Umbrales de tratamiento:

• PIC >20-25 mmHg generalmente se considera elevada y requiere terapia agresiva. 2
• PIC 20-40 mmHg se asocia con riesgo 3.95 veces mayor de mortalidad. 2
• PIC >40 mmHg aumenta el riesgo de mortalidad 6.9 veces y casi siempre se asocia con deterioro severo de conciencia o coma. 2

Antes de insertar dispositivo de monitoreo:

• Evaluar estado de coagulación del paciente y considerar transfusión plaquetaria para pacientes con historia de terapia antiplaquetaria, así como reversión de coagulopatía para pacientes tomando warfarina. 2

Manejo de Presión Arterial en Contexto de Hipertensión Intracraneal

Principios de manejo de vasopresores:

• Mantener volumen intravascular adecuado antes de iniciar vasopresores para asegurar presión de perfusión cerebral óptima. 3
• Evitar agentes que aumentan la presión intracraneal o causan vasodilatación cerebral, como el nitroprusiato de sodio, que eleva la PIC y causa toxicidad con infusión prolongada. 3
• Se requiere monitoreo continuo de presión arterial para pacientes que requieren vasopresores intravenosos, para prevenir complicaciones como arritmias cardíacas y edema pulmonar. 3

Errores Comunes y Precauciones

Evitar:

• Líquidos hiposmolares que pueden empeorar el edema cerebral - restringir agua libre. 4
• Agentes antihipertensivos que causan vasodilatación cerebral. 4
• Hiperventilación no selectiva que puede aumentar la lesión cerebral secundaria. 1
• Uso de esteroides en hipertensión intracraneal por trauma craneoencefálico - no están indicados y pueden ser dañinos. 7

Monitorear complicaciones:

• El drenaje de LCR vía catéter intraventricular puede resultar en sangrado intracraneal e infección. 1, 2
• La hipotermia sistémica puede causar rebote significativo de PIC cuando se revierte. 1

Consideraciones Especiales en Hipertensión Intracraneal Idiopática

Fenestración de vaina del nervio óptico:

• Aunque se menciona en estudios, existe evidencia de que muchos procedimientos quirúrgicos funcionan bien a corto plazo, pero mientras están funcionando, la enfermedad subyacente debe modificarse con pérdida de peso. 1

Stenting neurovascular:

• El rol del stenting neurovascular en HII aún no está establecido. 1
• Se requiere terapia antitrombótica a largo plazo por más de 6 meses después del tratamiento con stenting neurovascular. 1