What is the best medical treatment for Sjögren's syndrome?

Tratamiento del Síndrome de Sjögren

Principios Generales del Manejo

El mejor tratamiento médico para el síndrome de Sjögren requiere un enfoque secuencial que comienza con terapias tópicas para los síntomas de sequedad y reserva las terapias sistémicas para manifestaciones extraglandulares activas y severas. 1, 2

El tratamiento debe adaptarse específicamente a las manifestaciones presentes, distinguiendo claramente entre:

• Síntomas de sequedad (sicca): requieren principalmente terapias tópicas y estimulantes glandulares 1
• Enfermedad sistémica activa: requiere inmunosupresión sistémica 2, 3

Manejo de la Sequedad Ocular

Enfoque Escalonado

Primera línea:

• Lágrimas artificiales que contengan metilcelulosa o hialuronato al menos dos veces al día, aumentando la frecuencia según los síntomas 1, 2
• Formulaciones sin conservantes para pacientes que requieren cuatro o más aplicaciones diarias 2
• Ungüentos oftálmicos antes de dormir para control nocturno 1, 2

Segunda línea (sequedad refractaria/severa):

• Ciclosporina A tópica al 0.05% para pacientes que no responden a lágrimas artificiales 1, 2, 4
• Gotas de suero autólogo para síntomas persistentes 1, 2

Terapia de rescate a corto plazo (máximo 2-4 semanas):

• Corticosteroides tópicos o AINEs tópicos bajo supervisión oftalmológica 1, 2
• Precaución crítica: el uso prolongado de AINEs tópicos puede causar perforación corneal, úlceras y queratopatía severa; los corticosteroides tópicos pueden aumentar la presión intraocular y empeorar las cataratas 1

Manejo de la Sequedad Oral

Algoritmo Basado en Función Glandular Residual

Disfunción leve (función glandular residual presente):

• Estimulación no farmacológica: chicle sin azúcar y sorbos frecuentes de agua 3, 5

Disfunción moderada (función glandular residual presente):

• Pilocarpina oral: indicada por la FDA para el tratamiento de síntomas de boca seca en síndrome de Sjögren 6, 4
• Cevimeline oral: indicada por la FDA específicamente para síntomas de boca seca en síndrome de Sjögren 7, 4
• Evidencia: pilocarpina mejora la boca seca en 61-70% vs 24-31% con placebo; cevimeline mejora en 66-76% vs 35-37% con placebo 4

Disfunción severa (sin producción salival):

• Sustitutos de saliva 2, 3

Manejo de Síntomas Constitucionales

Fatiga y Dolor Musculoesquelético

Primer paso: evaluar condiciones contribuyentes (hipotiroidismo, anemia, deficiencias vitamínicas, depresión, fibromialgia) 1, 2

Tratamiento del dolor:

• Seguir la escalera analgésica de la OMS según severidad del dolor 2, 5
• Actividad física y ejercicio aeróbico para dolor crónico no inflamatorio (preferible a medicamentos) 2
• Considerar hidroxicloroquina para fatiga y artralgias, aunque la evidencia de eficacia es limitada 2
• Glucocorticoides a dosis moderada a corto plazo para dolor agudo 5

Trampa común: la asociación con fibromialgia y síndrome de fatiga crónica puede confundir la evaluación; estos deben buscarse usando recomendaciones estandarizadas 1

Manejo de Enfermedad Sistémica

Criterios para Terapia Sistémica

La terapia sistémica debe restringirse a pacientes con enfermedad sistémica activa, utilizando las definiciones de severidad del ESSDAI (EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index). 2, 3

Enfoque Secuencial Basado en Severidad

Enfermedad moderada a severa:

1. Glucocorticoides: usar a la dosis mínima efectiva y duración más corta necesaria 2, 3, 5

2. Agentes inmunosupresores como ahorradores de esteroides:

   • Azatioprina 2, 3, 5
   • Micofenolato 2, 3, 5
   • Metotrexato 2, 3
   • Leflunomida 2, 3

3. Terapias biológicas para enfermedad refractaria:

   • Rituximab (terapia dirigida a células B) para enfermedad sistémica severa y refractaria 2, 3, 5

Manifestaciones Pulmonares Específicas

Enfermedad de vías aéreas pequeñas/bronquiolitis:

• Corticosteroides inhalados con o sin macrólidos 2, 5
• Broncodilatadores nebulizados para obstrucción fisiológica 5

Enfermedad pulmonar intersticial (EPI):

• Primera línea: corticosteroides sistémicos 1, 5
• Mantenimiento de primera línea: micofenolato mofetil o azatioprina 1, 5
• Segunda línea para EPI fibrótica progresiva: nintedanib (antifibrótico) 1, 5
• EPI rápidamente progresiva o insuficiencia respiratoria aguda: metilprednisolona IV en dosis altas más rituximab o ciclofosfamida 1

Precaución crítica con ciclofosfamida: requiere profilaxis para Pneumocystis jirovecii; la vía IV reduce significativamente el riesgo de cáncer de vejiga comparado con la vía oral 1

Riesgos de Rituximab

Los proveedores deben estar conscientes de los siguientes riesgos potenciales, aunque raros 1:

• Neumonitis y empeoramiento de EPI
• Reactivación de hepatitis B con posible hepatitis fulminante
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Hipogammaglobulinemia y citopenias
• Infecciones bacterianas, virales o fúngicas
• Evitar vacunas vivas con rituximab

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluación regular de actividad de enfermedad usando herramientas validadas como el ESSDAI 2
• Para pacientes con afectación pulmonar: repetir pruebas de función pulmonar cada 6-12 meses 2
• Vigilancia de linfoma: ocurre en 2-5% de pacientes con Sjögren 2

Trampas Comunes a Evitar

• No distinguir entre tratamiento de síntomas sicca versus enfermedad sistémica 3, 5
• Uso prolongado de glucocorticoides sin estrategias apropiadas de ahorro de esteroides 3
• Ignorar la necesidad de atención multidisciplinaria para manifestaciones complejas 3
• Uso continuo de AINEs o corticosteroides tópicos oculares más allá de 2-4 semanas 1
• No considerar medicamentos que pueden causar EPI inducida por fármacos (metotrexato, leflunomida, rituximab, ciclofosfamida, sulfasalazina, inhibidores de TNF-alfa) 1