Balance Hídrico en Cetoacidosis Diabética
Debe corregir los déficits estimados de líquidos (típicamente 6 litros o 100 ml/kg en CAD) dentro de las primeras 24 horas, con reposición inicial agresiva seguida de mantenimiento controlado, asegurando que el cambio en la osmolalidad sérica no exceda 3 mOsm/kg/h para prevenir edema cerebral. 1
Reposición Inicial (Primera Hora)
- Administre solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/hora (aproximadamente 1-1.5 litros en el adulto promedio) durante la primera hora para expandir el volumen intravascular y extravascular y restaurar la perfusión renal 1, 2
- Esta fase inicial es crítica independientemente del sodio medido, ya que todos los pacientes con CAD tienen depleción severa de volumen 3
Reposición Subsecuente (Después de la Primera Hora)
La elección del líquido depende del sodio corregido (agregue 1.6 mEq por cada 100 mg/dl de glucosa por encima de 100 mg/dl): 1, 3
- Si el sodio corregido es normal o elevado: Use NaCl 0.45% (solución salina hipotónica) a 4-14 ml/kg/h 1
- Si el sodio corregido es bajo: Continue con NaCl 0.9% a 4-14 ml/kg/h 1
Déficits Típicos a Reponer
En CAD, los déficits corporales totales son: 1
- Agua: 6 litros (100 ml/kg)
- Sodio: 7-10 mEq/kg
- Cloro: 3-5 mEq/kg
- Potasio: 3-5 mEq/kg (a pesar de niveles séricos inicialmente normales o elevados)
Velocidad de Corrección: La Regla Crítica
El cambio inducido en la osmolalidad sérica NO debe exceder 3 mOsm/kg/h para evitar edema cerebral, una complicación devastadora y potencialmente fatal 1, 4. Esta es la consideración más importante para la morbimortalidad.
Monitoreo del Balance Hídrico
Evalúe el progreso exitoso mediante: 1
- Monitoreo hemodinámico: Mejoría en la presión arterial
- Medición de ingresos/egresos: Gasto urinario objetivo ≥0.5 ml/kg/h 4
- Examen clínico: Estado de hidratación, estado mental
- Osmolalidad sérica: Cada 2-4 horas 4
Consideraciones Especiales en Pacientes con Compromiso Cardíaco o Renal
En pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, debe realizar monitoreo de la osmolalidad sérica y evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental durante la reanimación con líquidos para evitar sobrecarga iatrogénica 1. Estos pacientes pueden requerir monitoreo de presión venosa central 4.
Evidencia Reciente sobre Tipo de Líquidos
Un estudio de 2025 demostró que los líquidos balanceados (soluciones cristaloides balanceadas) se asociaron con un tiempo más corto para la resolución de CAD comparado con solución salina normal (13 vs 17 horas, P=0.02), sugiriendo una ventaja potencial 5. Sin embargo, las guías de la American Diabetes Association continúan recomendando solución salina como estándar 1, 2, por lo que ambas opciones son aceptables, con preferencia por líquidos balanceados si están disponibles para optimizar el tiempo de resolución.
Manejo Pediátrico (Pacientes <20 años)
En niños, la reposición inicial debe ser más cautelosa: 1
- Primera hora: NaCl 0.9% a 10-20 ml/kg/h (puede repetirse si hay deshidratación severa, pero no exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas)
- La reexpansión inicial no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas 1
- Planifique la reposición del déficit de manera uniforme durante 48 horas (aproximadamente 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas) 1, 6, 7
- El riesgo de edema cerebral es mayor en población pediátrica con reposición rápida 1, 6
Trampa Común a Evitar
Nunca trate el sodio medido sin calcular el valor corregido: La mayoría de los pacientes con CAD aparecen hiponatrémicos en laboratorios iniciales, pero esto es pseudohiponatremia causada por hiperglucemia 3. Tratar el sodio medido sin corregirlo lleva a selección inapropiada de líquidos y puede empeorar los resultados 3.
Adición de Electrolitos a los Líquidos
Una vez asegurada la función renal y el potasio sérico <5.5 mEq/L, agregue 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) a cada litro de líquido de infusión hasta que el paciente esté estable y pueda tolerar suplementación oral 1, 2, 4.