Tratamiento del Insomnio en Pacientes Mayores de 65 Años
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento de primera línea para todos los pacientes mayores de 65 años con insomnio crónico, y solo cuando esta falla debe considerarse la farmacoterapia a corto plazo mediante decisión compartida. 1, 2
Evaluación Inicial Antes del Tratamiento
Antes de iniciar cualquier tratamiento, es fundamental determinar si el insomnio es primario o secundario a otras condiciones, ya que los adultos mayores frecuentemente tienen múltiples factores contribuyentes 2:
- Revisar todos los medicamentos que puedan causar o exacerbar el insomnio: β-bloqueadores, broncodilatadores, corticosteroides, descongestionantes, diuréticos, ISRS y IRSN 2
- Evaluar comportamientos que deterioran el sueño: siestas diurnas, tiempo excesivo en cama, actividad física insuficiente, consumo de alcohol nocturno, y comidas pesadas tardías 2
- Descartar trastornos del sueño comórbidos como apnea obstructiva del sueño y síndrome de piernas inquietas que requieren tratamiento específico 3
Tratamiento de Primera Línea: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I)
La TCC-I es el tratamiento inicial recomendado con evidencia de calidad moderada que demuestra eficacia sostenida hasta por 2 años en adultos mayores. 1, 2
Componentes Específicos de la TCC-I
La TCC-I combina múltiples intervenciones conductuales con reestructuración cognitiva 1:
- Restricción/compresión del sueño: Limitar el tiempo en cama para igualar el tiempo real de sueño; la compresión gradual es mejor tolerada que la restricción inmediata en ancianos 2
- Control de estímulos: Usar el dormitorio solo para dormir y sexo, salir de la habitación si no puede dormir en 20 minutos, mantener horarios consistentes de sueño y despertar 2
- Técnicas de relajación: Relajación muscular progresiva, imaginería guiada, respiración diafragmática 2
- Terapia cognitiva: Abordar creencias disfuncionales sobre el sueño 1, 2
- Educación sobre higiene del sueño: Temperatura confortable, reducción de ruido, control de luz (efectiva solo cuando se combina con otras modalidades, no como tratamiento único) 2
Modalidades de Entrega de TCC-I
La TCC-I puede administrarse mediante 1:
- Terapia individual o grupal presencial
- Módulos telefónicos o basados en web
- Libros de autoayuda
La evidencia de calidad moderada muestra que la TCC-I mejora resultados globales (remisión, respuesta al tratamiento, reducción de puntajes ISI y PSQI) y resultados de sueño (latencia de inicio, tiempo despierto después del inicio del sueño, eficiencia del sueño) tanto en población general como en adultos mayores 1.
Tratamiento de Segunda Línea: Farmacoterapia
La farmacoterapia solo debe considerarse cuando la TCC-I sola ha sido ineficaz, utilizando un enfoque de decisión compartida que discuta beneficios, daños y costos del uso a corto plazo. 1, 2
Algoritmo de Selección de Medicamentos Según Patrón de Síntomas
Para insomnio de inicio del sueño 2, 4:
- Ramelteon (agonista de receptores de melatonina): Dosis de 4-8 mg en ancianos; estudios demuestran reducción de latencia de sueño sin potencial de abuso 4
- Fármacos Z de acción corta (zolpidem, zaleplon): Iniciar con la dosis más baja disponible 2
Para insomnio de mantenimiento del sueño 2:
- Doxepina en dosis baja (3-6 mg): Evidencia de calidad moderada muestra mejoría en puntajes ISI y resultados de sueño con efectos secundarios mínimos 1
- Suvorexant (antagonista de receptores de orexina): Evidencia de calidad moderada muestra mejoría en respuesta al tratamiento y resultados de sueño 1
Para insomnio mixto (inicio y mantenimiento) 2:
- Eszopiclone: Evidencia de calidad baja a moderada muestra mejoría en resultados globales y de sueño; estudios en ancianos (65-86 años) demuestran eficacia en latencia y mantenimiento del sueño 1, 5
- Zolpidem de liberación prolongada: A la dosis efectiva más baja 2
Principios Generales de Prescripción en Ancianos
- Iniciar siempre con la dosis más baja disponible debido a depuración reducida y mayor sensibilidad a efectos pico 2
- Seguimiento cada pocas semanas inicialmente para evaluar efectividad y efectos secundarios, empleando la dosis de mantenimiento efectiva más baja 2
- Limitar el uso a corto plazo (4-5 semanas según FDA); pacientes con insomnio que no remite en 7-10 días deben ser reevaluados 1
- Administración puede ser nocturna, intermitente (tres noches por semana), o según necesidad en casos de insomnio severo o refractario que requiere medicación crónica 2
Errores Críticos a Evitar
Evitar benzodiazepinas tradicionales debido a mayor riesgo de efectos adversos en ancianos: caídas, deterioro cognitivo, dependencia 2, 3. La Sociedad Americana de Geriatría recomienda evitarlos cuando sea posible 2.
No usar antihistamínicos de venta libre (como difenhidramina) en pacientes ancianos 2.
Evitar antidepresivos sedantes (trazodona, amitriptilina, doxepina en dosis altas, mirtazapina) a menos que exista depresión/ansiedad comórbida, ya que no hay evidencia sistemática de efectividad en insomnio primario y los riesgos superan los beneficios 2.
No usar antipsicóticos, anticonvulsivantes, o suplementos herbales (valeriana, melatonina en dosis altas) para insomnio primario debido a perfiles riesgo-beneficio desfavorables y falta de datos de eficacia y seguridad 2.
No prescribir farmacoterapia a largo plazo sin intentos concurrentes de TCC-I cuando sea posible 2.
Consideraciones de Seguridad Importantes
Los estudios observacionales han demostrado que los hipnóticos pueden asociarse con efectos adversos infrecuentes pero graves 1:
- Demencia
- Lesiones graves y fracturas
- Deterioro diurno
- "Conducción durante el sueño"
- Anormalidades conductuales
- Empeoramiento de depresión
La FDA recomienda dosis más bajas que las usadas en muchos estudios, especialmente para adultos mayores 1. Los efectos secundarios pueden ser más pronunciados en ancianos debido a depuración reducida y mayor sensibilidad 2.
Seguimiento y Reevaluación
- Recolectar datos de diario de sueño antes y durante el tratamiento activo 1
- Reevaluación clínica cada pocas semanas/mensualmente hasta que el insomnio parezca estable o resuelto, luego cada 6 meses (la tasa de recaída es alta) 1
- Cuando un tratamiento ha sido ineficaz, considerar otras terapias conductuales, farmacológicas, terapias combinadas, o reevaluación para trastornos comórbidos ocultos 1
- Monitorear regularmente efectos adversos y ajustar tratamiento según necesidad 2