What interventions could have been taken to prevent the fatal outcome in a patient with severe infection leading to septic shock?

Análise do Manejo Clínico e Oportunidades de Prevenção do Óbito

A paciente apresentou um quadro de fasciite necrotizante com choque séptico refratário, e as principais falhas evitáveis foram: antibioticoterapia empírica inadequada pré-hospitalar, atraso no controle cirúrgico da fonte de infecção, e possível abordagem cirúrgica inicial inadequada para uma paciente em choque séptico.

Falhas Críticas na Antibioticoterapia

Escolha Inadequada de Antibióticos Pré-Hospitalares

• O esquema inicial com benzetacil, metronidazol e ciprofloxacino foi completamente inadequado para uma infecção necrotizante de tecidos moles com sinais de sepse grave. 1, 2
• Para infecções graves de tecidos moles com sinais de choque séptico, a terapia empírica deve incluir cobertura de amplo espectro com beta-lactâmico de espectro estendido (piperacilina-tazobactam ou carbapenem) iniciada dentro da primeira hora do reconhecimento da sepse. 1, 2
• A benzetacil (penicilina benzatina) tem absorção lenta e não atinge níveis séricos adequados para infecções graves, sendo completamente contraindicada em sepse. 1

Atraso na Administração de Antibióticos Apropriados

• Cada hora de atraso na administração de antibióticos apropriados em choque séptico aumenta significativamente a mortalidade. 1, 2, 3
• A paciente recebeu dois dias de antibioticoterapia inadequada antes da admissão hospitalar, permitindo progressão descontrolada da infecção. 1
• O esquema correto deveria ter sido piperacilina-tazobactam 4,5g IV a cada 6 horas OU meropenem 1g IV a cada 8 horas, iniciado imediatamente ao reconhecimento dos sinais de sepse. 2

Ausência de Terapia Combinada

• Em pacientes com choque séptico e infecções necrotizantes de tecidos moles, a terapia combinada com pelo menos duas classes de antibióticos aumenta a probabilidade de cobertura adequada e melhora os desfechos. 1
• Deveria ter sido considerada a adição de clindamicina (para efeito antitoxina e cobertura de Streptococcus e Staphylococcus) ou aminoglicosídeo (amicacina) ao beta-lactâmico de amplo espectro. 1, 2

Falhas no Controle da Fonte de Infecção

Atraso no Debridamento Cirúrgico

• O controle cirúrgico da fonte deve ser realizado dentro das primeiras 12 horas após o diagnóstico de infecção necrotizante, idealmente assim que o paciente esteja hemodinamicamente estável. 1, 3
• A paciente apresentava sinais de infecção necrotizante há pelo menos 3 dias antes da admissão, com atraso crítico no debridamento definitivo. 1
• O controle inadequado da fonte é um determinante independente de mortalidade em sepse abdominal e de tecidos moles. 3

Estratégia Cirúrgica Inicial Inadequada

• Em pacientes com fasciite necrotizante complicada por choque séptico na admissão, uma estratégia cirúrgica temporária (incisões e drenagem simples sob anestesia regional) seguida de debridamento completo 24 horas depois demonstrou menor mortalidade (26,3% vs 60%) comparada ao debridamento agressivo imediato. 4
• A abordagem temporária resulta em: menor tempo operatório (40 vs 102 minutos), menor sangramento (120 vs 417 mL), menor necessidade de vasopressores intraoperatórios, e menores níveis de lactato ao final da cirurgia. 4
• Não está claro se a paciente foi submetida a debridamento agressivo imediato enquanto em choque séptico refratário, o que pode ter agravado a instabilidade hemodinâmica. 4

Falhas na Ressuscitação Inicial

Possível Ressuscitação Volêmica Inadequada

• A ressuscitação inicial deve visar PAM ≥65 mmHg com endpoints clínicos incluindo perfusão cutânea, estado mental e débito urinário. 1, 3
• O uso de noradrenalina e vasopressina sugere choque refratário, mas não há informação sobre a adequação da ressuscitação volêmica prévia. 1
• Ressuscitação volêmica excessivamente agressiva em infecções abdominais/tecidos moles pode aumentar a pressão intra-abdominal e piorar a resposta inflamatória, mas ressuscitação inadequada também aumenta mortalidade. 1

Monitorização e Ajustes Hemodinâmicos

• Não há menção de monitorização de lactato seriado, que é fundamental para avaliar resposta à ressuscitação. 4
• A necessidade de dois vasopressores (noradrenalina E vasopressina) indica choque profundo, possivelmente relacionado ao atraso no controle da fonte e antibioticoterapia inadequada. 1, 3

Algoritmo do Que Deveria Ter Sido Feito

Nas Primeiras 3 Horas (Pré-Hospitalar/Emergência)

1. Reconhecimento imediato de sepse grave: dor intensa, edema, hiperemia em nádega + febre + dispneia = SEPSE GRAVE 1, 3
2. Coleta de culturas (sangue, tecido) sem atrasar antibióticos 3
3. Antibióticos IV dentro de 1 hora:
   • Primeira linha: Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 2
   • OU Meropenem 1g IV se fatores de risco para resistência 2
   • MAIS Clindamicina 600-900mg IV (efeito antitoxina) 1
4. Ressuscitação volêmica agressiva inicial visando PAM ≥65 mmHg 1, 3
5. Avaliação cirúrgica URGENTE 1, 3

Nas Primeiras 6-12 Horas

1. Se choque séptico presente na admissão:
   • Considerar estratégia cirúrgica temporária: incisões e drenagem sob anestesia regional 4
   • Estabilização hemodinâmica por 24h 4
   • Debridamento completo após estabilização 4
2. Se hemodinamicamente estável:
   • Debridamento agressivo imediato 1
3. Reavaliação a cada 6-12 horas 3

Nas Primeiras 24-48 Horas

1. Debridamento completo se estratégia temporária foi usada 4
2. Desescalonamento antibiótico baseado em culturas 1, 2, 3
3. Reavaliação cirúrgica diária para novos debridamentos se necessário 1

Armadilhas Comuns Evitáveis

• Nunca usar penicilina benzatina (benzetacil) em infecções graves ou sepse - absorção inadequada e níveis séricos insuficientes 1
• Não atrasar antibióticos para aguardar culturas - coletar culturas rapidamente mas não atrasar terapia empírica 3
• Não subestimar infecções de tecidos moles em pacientes jovens - fasciite necrotizante pode progredir rapidamente independente da idade 1, 4
• Evitar debridamento agressivo prolongado em pacientes com choque séptico não controlado - considerar abordagem temporária primeiro 4
• Não usar monoterapia em choque séptico - terapia combinada aumenta probabilidade de cobertura adequada 1

Fatores Prognósticos Desfavoráveis Presentes

• Choque séptico refratário a dois vasopressores indica alta mortalidade basal 5, 6
• Atraso de 3 dias com antibioticoterapia inadequada permitiu progressão para necrose extensa 1, 4
• Possível síndrome compartimental ou hipertensão intra-abdominal não mencionada mas provável 1

A combinação de antibioticoterapia inadequada por 48-72 horas, atraso no controle cirúrgico da fonte, e possível estratégia cirúrgica inadequada para o grau de choque foram os fatores modificáveis mais críticos que contribuíram para o desfecho fatal. 1, 2, 3, 4