Objetivos de Hematocrito y Hemoglobina en Infarto Agudo de Miocardio
En pacientes con infarto agudo de miocardio, se debe mantener una estrategia de transfusión liberal con un umbral de hemoglobina de 10 g/dL (hematocrito aproximado de 30%), basado en la evidencia más reciente y de mayor calidad que demuestra mejores resultados clínicos con esta estrategia.
Estrategia de Transfusión Recomendada
Umbral de Transfusión
Iniciar transfusión cuando la hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL en pacientes con infarto agudo de miocardio, según el ensayo MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion), el estudio más grande y reciente que favoreció una estrategia liberal 1.
El hematocrito objetivo correspondiente es aproximadamente 30%, basado en la conversión estándar de hemoglobina a hematocrito 1.
Esta recomendación contrasta con poblaciones de cuidados críticos generales donde se usa un umbral restrictivo de 7-8 g/dL, pero los pacientes con IAM requieren umbrales más altos debido a la isquemia miocárdica activa 1.
Evidencia Contradictoria Importante
Existe evidencia contradictoria entre dos ensayos clínicos grandes: el ensayo MINT favoreció la estrategia liberal (Hb >10 g/dL), mientras que el ensayo REALITY mostró direcciones de efecto diferentes 1.
Sin embargo, MINT es el estudio más grande y debe priorizarse para la toma de decisiones clínicas 1.
Estudios retrospectivos previos sugirieron que la transfusión con Hb >10 g/dL se asociaba con mayor mortalidad (OR 3.34), pero estos datos están confundidos por múltiples factores (edad, comorbilidades, sangrado) 1.
Monitoreo de Hemoglobina Durante la Hospitalización
Importancia de la Caída de Hemoglobina
La caída de hemoglobina intrahospitalaria ocurre en 45-97% de los pacientes con IAM, incluso en aquellos con hemoglobina normal al ingreso 2, 3.
Una caída de hemoglobina ≥3 g/dL se asocia con reducción del salvamento miocárdico, menor función ventricular izquierda a 6 meses, y mayor mortalidad a 5 años 3.
Medir la hemoglobina antes y después de cada unidad transfundida, junto con evaluación clínica, excepto cuando hay sangrado activo 1.
Factores de Riesgo para Anemia Adquirida
Correlatos independientes de anemia adquirida hospitalaria incluyen: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca, enfermedad renal crónica, IAMCEST, insuficiencia renal aguda, uso de inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa, complicaciones intrahospitalarias (shock cardiogénico, sangrado), y estancia hospitalaria prolongada 2.
Menos de la mitad de los pacientes con anemia moderada-severa (Hb <11 g/dL) tienen sangrado documentado, lo que sugiere mecanismos adicionales de pérdida de hemoglobina 2.
Consideraciones Especiales
Hemoglobina al Ingreso
La hemoglobina baja al ingreso (≤10 g/dL) es un predictor independiente de mortalidad a 30 días (HR 1.76, IC 1.08-2.85) 4.
La mortalidad a 30 días es 21.6% en pacientes con Hb ≤10 g/dL versus 9.3% en aquellos con Hb >10 g/dL 4.
Hematocrito Elevado
El hematocrito elevado (≥48%) al ingreso se asocia con trombosis intracoronaria masiva persistente y mayor dificultad en la intervención coronaria percutánea primaria 5.
Pacientes con hematocrito ≥48% requieren mayor tiempo de intervención (2.7 vs 1.4 horas), más inflados de balón (12 vs 3), y tienen menor tasa de flujo TIMI 3 (25% vs 95%) 5.
En estos casos, considerar estrategias de trombólisis intracoronaria adyuvante 5.
Trampas Comunes a Evitar
No esperar a que la hemoglobina caiga por debajo de 7-8 g/dL como se haría en otros pacientes críticos; los pacientes con IAM requieren umbrales más altos 1.
No ignorar caídas de hemoglobina sin sangrado documentado, ya que la anemia adquirida hospitalaria ocurre frecuentemente por mecanismos no hemorrágicos y tiene implicaciones pronósticas 2.
Evitar la hiperviscosidad sanguínea en pacientes con hematocrito muy elevado (>48%), ya que esto aumenta la viscosidad plasmática y puede contribuir a trombosis coronaria 6, 5.
Monitorear la función renal cuidadosamente al ajustar dosis de antitrombóticos, especialmente cuando el aclaramiento de creatinina es <60 mL/min 7.