What is the management approach for a patient with chronic diarrhea and an indeterminate Clostridium difficile toxin test?

Conduta em Paciente com Diarreia Crônica e Exame de Toxina por Clostridium Indeterminada

Em pacientes com diarreia crônica e resultado indeterminado para toxina de Clostridioides difficile, não repita o teste dentro de 7 dias e baseie a decisão de tratamento na avaliação clínica rigorosa, utilizando um algoritmo de teste em múltiplas etapas para arbitrar resultados discordantes. 1

Abordagem Diagnóstica para Resultados Indeterminados

Algoritmo de Teste em Múltiplas Etapas

• Se o resultado inicial foi GDH positivo/toxina negativo (indeterminado): Realize teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT/PCR) para arbitrar o resultado discordante 2
• Este algoritmo de três etapas (GDH + toxina, arbitrado por NAAT quando discordante) fornece resultados para aproximadamente 85-92% das amostras no dia do recebimento 2
• Não utilize NAAT isoladamente como teste único em ambientes endêmicos devido ao baixo valor preditivo positivo, pois detecta colonização assintomática em 44-55% dos casos 2

Interpretação Clínica Baseada em Evidências

• Pacientes que são positivos tanto no teste genético (PCR) quanto na toxina apresentam desfechos significativamente piores: taxa de complicações de 7,6%, mortalidade de 8,4% e maior duração da diarreia 2
• Pacientes positivos no teste genético mas negativos para toxina têm desfechos mínimos: taxa de complicações de 0%, mortalidade de 0,6%, e resultados semelhantes a pacientes sem C. difficile 2
• A presença de toxinas correlaciona-se com doença clínica verdadeira que requer intervenção antimicrobiana 2

Critérios Clínicos para Decisão de Tratamento

Indicadores de Infecção Verdadeira (Tratar)

• ≥3 evacuações não formadas em 24 horas que se conformam ao formato do recipiente 2
• Exposição recente a antibióticos (fator de risco forte para ICD verdadeira) 2
• Doença grave presente: febre alta, leucocitose significativa (≥15.000 células/mL), creatinina sérica >1,5 mg/dL, ou diarreia grave 2, 3
• Sinais de colite: dor abdominal intensa, instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite ou íleo 3

Quando NÃO Tratar

• Pacientes com PCR positivo/toxina negativo sem doença grave geralmente representam "excretores" que apresentam risco de controle de infecção mas não requerem tratamento 2
• Ausência de sintomas compatíveis com ICD (a avaliação clínica é crucial para descartar causas alternativas de diarreia) 2

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Não Repita Testes Desnecessariamente

• Não realize testes repetidos dentro de 7 dias durante o mesmo episódio de diarreia - o rendimento diagnóstico é apenas 2% e aumenta resultados falso-positivos 1
• Testes repetidos só devem ser considerados em situações epidêmicas ou em pacientes com alta suspeita clínica cujos sintomas pioram 1
• Testes com estratégias de alta sensibilidade (algoritmos de 2 etapas ou NAATs isolados) têm valor preditivo negativo muito alto (tipicamente >99%) 1

Não Realize Teste de Cura

• Não há valor clínico em repetir testes de ICD para estabelecer cura - >60% dos pacientes podem permanecer positivos para C. difficile mesmo após tratamento bem-sucedido 2, 4

Considere Síndrome do Intestino Irritável Pós-Infecciosa

• O fenômeno de SII pós-infecção após infecção por C. difficile é reconhecido 1
• Clínicos devem ter cautela com terapia antimicrobiana excessiva baseada apenas em PCR, especialmente na ausência de evidência clara de produção de toxina 1

Decisão de Tratamento Empírico

Quando Iniciar Tratamento Empírico

• Para doença grave/fulminante: Considere tratamento empírico com vancomicina oral 125 mg quatro vezes ao dia enquanto aguarda resultados de toxina 2
• Doença grave justifica tratamento mesmo antes da conclusão dos testes confirmatórios 2
• Se houver atraso substancial na confirmação laboratorial (>48 horas) ou para ICD fulminante, inicie terapia empírica 3

Opções de Tratamento de Primeira Linha

• Vancomicina oral 125 mg quatro vezes ao dia por 10 dias ou fidaxomicina oral 200 mg duas vezes ao dia por 10 dias 3, 4
• Para ICD fulminante: vancomicina oral 500 mg quatro vezes ao dia; se íleo presente, adicione vancomicina retal 500 mg em 100 mL de solução salina normal a cada 6 horas como enema de retenção 3
• Descontinue o antibiótico causador o mais rápido possível para reduzir o risco de recorrência de ICD 3

Investigação de Outras Causas de Diarreia Crônica

• Em pacientes com múltiplos testes negativos para C. difficile e diarreia crônica persistente, considere avaliação endoscópica apenas em casos raros com alta suspeita clínica 5
• Investigue outras causas de diarreia crônica: doença celíaca (transglutaminase tecidual/EMA), infecções protozoárias (Giardia, amebíase), doença inflamatória intestinal (calprotectina fecal) 1
• Considere descontinuar inibidores de bomba de prótons desnecessários para reduzir risco de recorrência 2