Inicio de Levotiroxina para TSH en 12
Para un paciente con TSH de 12 mIU/L, se debe iniciar levotiroxina independientemente de los síntomas, ya que este nivel conlleva aproximadamente 5% de riesgo anual de progresión a hipotiroidismo manifiesto. 1
Confirmación Diagnóstica Antes del Tratamiento
Antes de iniciar terapia, es fundamental confirmar el diagnóstico:
- Repetir TSH después de 3-6 semanas, ya que 30-60% de los valores elevados de TSH se normalizan espontáneamente en la segunda medición 1
- Medir TSH y T4 libre simultáneamente para distinguir entre hipotiroidismo subclínico (T4 libre normal) e hipotiroidismo manifiesto (T4 libre bajo) 1
- Considerar anticuerpos anti-TPO para confirmar etiología autoinmune, lo cual predice mayor riesgo de progresión (4.3% vs 2.6% anual en pacientes sin anticuerpos) 1
Dosis Inicial de Levotiroxina
La dosis inicial depende críticamente de la edad y comorbilidades cardíacas del paciente:
Para Pacientes <70 Años Sin Enfermedad Cardíaca
- Iniciar con dosis de reemplazo completa: 1.6 mcg/kg/día 1, 2
- Esta estrategia es segura, más conveniente y costo-efectiva que la titulación gradual 3
- Un estudio prospectivo demostró que la dosis completa inicial no causó eventos cardíacos en pacientes sin síntomas cardíacos 3
Para Pacientes >70 Años o Con Enfermedad Cardíaca
- Iniciar con dosis baja: 25-50 mcg/día 1, 2
- Titular gradualmente cada 6-8 semanas para evitar exacerbación de síntomas cardíacos 1, 2
- Los pacientes ancianos con enfermedad coronaria tienen mayor riesgo de descompensación cardíaca incluso con dosis terapéuticas 4, 5
Protocolo de Titulación y Monitoreo
Ajustes de Dosis
- Incrementos recomendados: 12.5-25 mcg según la dosis actual del paciente 1, 2
- Incrementos mayores pueden llevar a sobretratamiento, especialmente en ancianos o pacientes con enfermedad cardíaca 1
- Para pacientes <70 años sin enfermedad cardíaca, pueden usarse incrementos de 25 mcg 1
- Para pacientes >70 años o con enfermedad cardíaca, usar incrementos de 12.5 mcg 1
Frecuencia de Monitoreo
- Verificar TSH y T4 libre cada 6-8 semanas durante la titulación hasta normalizar el TSH 1, 6, 2
- El efecto terapéutico máximo de una dosis puede no alcanzarse hasta 4-6 semanas 2
- Una vez estabilizado, monitorear TSH cada 6-12 meses o si cambian los síntomas 1, 6
- El T4 libre puede ayudar a interpretar niveles anormales persistentes de TSH durante la terapia, ya que el TSH puede tardar más en normalizarse 1, 6
Meta Terapéutica
- TSH objetivo: rango de referencia normal (0.5-4.5 mIU/L) 1, 7
- Para hipotiroidismo primario, un TSH de 1-2 mIU/L se considera óptimo 4
- Evitar sobretratamiento, que ocurre en 14-21% de pacientes tratados y aumenta el riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis y fracturas 1
Consideraciones Especiales Críticas
Mujeres Embarazadas o Planeando Embarazo
- Tratar cualquier elevación de TSH, ya que el hipotiroidismo subclínico se asocia con resultados adversos del embarazo (preeclampsia, bajo peso al nacer, efectos neurodesarrolladores) 1, 7
- Aumentar la dosis de levotiroxina en 30% (tomar una dosis extra dos veces por semana) tan pronto se confirme el embarazo 7
- Monitorear TSH cada 4 semanas durante el embarazo 2
Pacientes con Insuficiencia Suprarrenal Concurrente
- NUNCA iniciar levotiroxina antes de corticosteroides, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal 1
- Iniciar corticosteroides varios días antes de la hormona tiroidea 1
Trampas Comunes a Evitar
- No tratar basándose en un solo valor elevado de TSH sin confirmación, ya que 30-60% se normalizan espontáneamente 1, 5
- Evitar aumentos excesivos de dosis que pueden llevar a hipertiroidismo iatrogénico 1
- No ajustar dosis con demasiada frecuencia antes de alcanzar estado estable (esperar 6-8 semanas entre ajustes) 1, 5
- Aproximadamente 25% de pacientes son mantenidos inadvertidamente en dosis que suprimen completamente el TSH, aumentando riesgos de osteoporosis, fracturas y complicaciones cardíacas 1
- Reconocer hipotiroidismo transitorio para evitar tratamiento innecesario de por vida 1, 5
Riesgos del Sobretratamiento
El sobretratamiento con levotiroxina aumenta significativamente el riesgo de: