Duración de la Terlipresina en Hemorragia Variceal
La terlipresina debe administrarse durante 2-5 días en el tratamiento de la hemorragia digestiva variceal, con evidencia reciente que sugiere que 2 días pueden ser suficientes en pacientes seleccionados después de hemostasia endoscópica exitosa. 1
Régimen Estándar de Dosificación
Fase inicial (primeras 48 horas):
- 2 mg IV cada 4 horas hasta que se controle el sangrado 1
- Esta dosis inicial más alta es crítica para lograr una respuesta hemodinámica rápida y reducción de la presión portal 2
Fase de mantenimiento:
- 1 mg IV cada 4 horas después de controlar la hemorragia 1
- La dosis de mantenimiento puede aumentarse a 2 mg IV cada 4 horas en pacientes con respuesta inadecuada 3
Duración total del tratamiento:
- 2-5 días según las guías actuales 1
Evidencia para Acortar la Duración del Tratamiento
Es razonable acortar el tratamiento a 2 días en pacientes seleccionados:
- Pacientes con cirrosis Child-Pugh clase A y B sin sangrado activo identificado durante la endoscopia 1
- Estudios recientes demuestran que 2 días de terlipresina no es inferior a 5 días en términos de resangrado muy temprano (2.1% vs 3.8%, diferencia 1.8%, IC 95%: -1.31% a 2.08%) 4
- Un ensayo aleatorizado mostró que 24 horas de terlipresina es tan efectivo como 72 horas cuando se usa como terapia adyuvante a la ligadura endoscópica exitosa 5
Ventajas de acortar la duración:
- Reducción significativa en los días de hospitalización (5.6 ± 2.6 días vs 8.5 ± 3.8 días con régimen de 5 días) 4
- Menor exposición a efectos adversos que aumentan 2.39 veces con terlipresina comparado con octreotida 1
Consideraciones Importantes para la Duración
Factores que favorecen duración más prolongada (hasta 5 días):
- Cirrosis Child-Pugh clase C con puntuación 10-13 1
- Sangrado activo identificado durante la endoscopia 1
- Presencia de ascitis grado II o superior 6
- MELD score elevado (>19) 1
Factores que permiten acortar a 2 días:
- Hemostasia endoscópica exitosa sin sangrado activo 1
- Cirrosis Child-Pugh clase A o B 1
- Ausencia de coágulo en la várice durante la endoscopia 1
Terapia Combinada Obligatoria
La terlipresina nunca debe usarse como monoterapia:
- Iniciar inmediatamente cuando se sospeche sangrado variceal, incluso antes de la endoscopia diagnóstica 1, 3
- Realizar ligadura endoscópica de várices dentro de las 12 horas de presentación 1, 3
- Administrar antibióticos profilácticos concurrentemente (ceftriaxona 1g IV diario por máximo 7 días) 1, 3, 2
- La terapia combinada logra 77% de hemostasia a 5 días versus 58% con endoscopia sola 1
Advertencias Clínicas Importantes
Efectos adversos significativos:
- Hiponatremia, isquemia miocárdica, dolor abdominal, diarrea 1, 2
- Los eventos adversos son significativamente mayores en grupos de tratamiento: 24.32% con 5 días vs 10.8% con 2 días vs 2.7% sin terlipresina 7
Contraindicaciones absolutas:
- Hipoxia o empeoramiento de síntomas respiratorios 3, 2
- Isquemia coronaria, periférica o mesentérica en curso 3, 2
- Saturación de oxígeno <90% 3
Algoritmo de Decisión para la Duración
Iniciar terlipresina 2 mg IV cada 4 horas inmediatamente al sospechar sangrado variceal 1, 3
Realizar endoscopia dentro de 12 horas y ligadura de várices 1, 3
Evaluar a las 48 horas:
En pacientes de muy alto riesgo (Child-Pugh C 10-13 o Child-Pugh B con sangrado activo a pesar de terapia vasoactiva), considerar TIPS temprano dentro de 72 horas 1, 3, 2
Evidencia Contradictoria
Un estudio piloto cuestionó el beneficio de continuar terlipresina después de la ligadura endoscópica, mostrando que no hubo diferencia en resangrado o mortalidad entre continuar terlipresina versus placebo después de hemostasia endoscópica exitosa 7. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones importantes de tamaño de muestra y las guías de consenso más recientes y de mayor calidad continúan recomendando 2-5 días de tratamiento 1.