Tratamiento del Lactante de Madre con Sífilis Positiva
Todo lactante nacido de madre con sífilis debe ser evaluado y tratado según el estado de tratamiento materno, los hallazgos clínicos del lactante y los títulos serológicos, siendo la penicilina el único tratamiento aceptable.
Evaluación Inicial Obligatoria
El lactante requiere evaluación completa si presenta cualquiera de los siguientes criterios 1:
- Examen físico anormal compatible con sífilis congénita
- Títulos serológicos cuantitativos no treponémicos del lactante ≥4 veces mayores que los títulos maternos
- Prueba de campo oscuro o anticuerpos fluorescentes positiva en líquidos corporales
Componentes de la Evaluación Completa
Cuando está indicada, la evaluación debe incluir 1:
- Análisis de LCR: VDRL, recuento celular y proteínas
- Hemograma completo con diferencial y recuento plaquetario
- Radiografías de huesos largos
- Otras pruebas según indicación clínica: radiografía de tórax, pruebas de función hepática, ecografía abdominal, examen oftalmológico, respuesta auditiva del tronco encefálico
Algoritmo de Tratamiento por Escenarios
Escenario 1: Madre No Tratada o Tratamiento Inadecuado
Indicaciones para tratamiento completo de 10 días 1:
La madre cumple con cualquiera de estos criterios:
- No recibió tratamiento
- Tratamiento inadecuado o sin documentación
- Tratada con eritromicina u otro régimen no penicilínico
- Tratamiento recibido <4 semanas antes del parto
Regímenes recomendados 1:
- Penicilina G cristalina acuosa: 100,000-150,000 unidades/kg/día IV, administrada como 50,000 unidades/kg/dosis cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida y cada 8 horas después, por un total de 10 días
O
- Penicilina G procaínica: 50,000 unidades/kg/dosis IM en dosis única diaria por 10 días
Consideración importante: Si la madre tiene sífilis temprana no tratada al momento del parto, se debe considerar fuertemente la terapia parenteral de 10 días 1.
Escenario 2: Evaluación Limitada con Penicilina G Benzatínica
Criterios para uso de dosis única 1:
Puede usarse Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en dosis única SOLO si:
- La evaluación completa del lactante (examen de LCR, radiografías de huesos largos, hemograma con plaquetas) es completamente normal
- El seguimiento está garantizado
- El examen físico es normal
- Los títulos del lactante son ≤4 veces los títulos maternos
Advertencia crítica: Si cualquier parte de la evaluación es anormal, no se realiza, o el análisis de LCR no es interpretable por contaminación con sangre, se requiere un curso completo de 10 días de penicilina 1.
Escenario 3: Madre Tratada Adecuadamente Durante el Embarazo
Indicaciones para dosis única 1:
Lactante con examen físico normal y títulos ≤4 veces los maternos, Y la madre cumple:
- Tratamiento durante el embarazo apropiado para el estadio de infección
- Tratamiento administrado >4 semanas antes del parto
- Sin evidencia de reinfección o recaída
Régimen recomendado 1:
- Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en dosis única
Alternativa: Algunos expertos no tratarían al lactante pero proporcionarían seguimiento serológico estrecho, especialmente si los títulos no treponémicos de la madre disminuyeron 4 veces después de terapia apropiada para sífilis temprana 1.
Escenario 4: Madre Tratada Antes del Embarazo
Criterios para no tratar 1:
- Tratamiento materno fue adecuado antes del embarazo
- Títulos no treponémicos maternos permanecieron bajos y estables antes, durante el embarazo y al parto (VDRL ≤1:2; RPR ≤1:4)
- Examen físico del lactante normal
- Títulos del lactante ≤4 veces los maternos
Recomendación: No se requiere tratamiento; sin embargo, puede considerarse Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en dosis única, particularmente si el seguimiento es incierto 1.
Consideraciones Críticas para la Evaluación del LCR
Los valores normales de LCR en neonatos son difíciles de interpretar 1:
- Valores normales pueden ser: hasta 25 leucocitos/mm³ y/o proteína de 150 mg/dL en neonatos normales
- Algunos expertos recomiendan límites más estrictos: 5 leucocitos/mm³ y proteína de 40 mg/dL como límites superiores de normalidad 1
- Evaluación anormal de LCR incluye: VDRL reactivo, >5 leucocitos/mm³, y/o proteína >40 mg/dL 1
Trampas Comunes a Evitar
Nunca considerar tratada adecuadamente a una mujer que recibió un régimen diferente a los recomendados en las guías (especialmente eritromicina) 1.
No omitir la evaluación completa si se planea usar solo una dosis de Penicilina G benzatínica - la evaluación debe ser completamente normal y el seguimiento debe estar garantizado 1.
Si se pierde >1 día de terapia, debe reiniciarse todo el curso completo 1.
La ausencia de títulos 4 veces mayores en el lactante no excluye sífilis congénita 1.
Seguimiento Obligatorio
Para lactantes tratados con régimen completo de 10 días 1:
- Evaluaciones de LCR anormales: repetir punción lumbar aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales
- Si los títulos no treponémicos no disminuyen 4 veces entre los 12-24 meses: repetir examen de LCR y tratar según corresponda
- Si se desarrollan síntomas clínicos o los títulos aumentan 4 veces: repetir examen de LCR y administrar tratamiento 1
Las pruebas treponémicas no deben usarse para evaluar respuesta al tratamiento porque pueden permanecer positivas a pesar de terapia efectiva 1.