What alternative to cipralex (escitalopram) is best for an elderly patient with hyponatremia?

Замена эсциталопрама у пожилой пациентки с гипонатриемией

У пожилой пациентки с гипонатриемией, вызванной эсциталопрамом (Ципралекс), наиболее безопасной альтернативой является миртазапин, хотя необходим тщательный мониторинг натрия, так как все антидепрессанты несут риск гипонатриемии у пожилых пациентов.

Почему эсциталопрам вызвал гипонатриемию

• Все СИОЗС, включая эсциталопрам, могут вызывать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), приводящий к гипонатриемии 1
• Пожилые пациенты имеют значительно повышенный риск развития гипонатриемии при приеме СИОЗС и СИОЗСН, причем 79% симптоматических случаев возникают у пациентов старше 70 лет 2
• В 84% случаев гипонатриемия, связанная с циталопрамом/эсциталопрамом, развивается в первый месяц терапии 2
• Женский пол является дополнительным фактором риска (74% случаев) 2

Какие антидепрессанты следует избегать

Не следует переходить на другой СИОЗС или венлафаксин:

• Все пять доступных СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам/эсциталопрам) связаны с гипонатриемией 3
• Венлафаксин (СИОЗСН) также вызывает SIADH и гипонатриемию у пожилых пациентов 4, 3
• Описаны случаи рецидивирующей гипонатриемии при переходе с циталопрама на венлафаксин у одного и того же пациента 3, 5
• FDA предупреждает, что пожилые пациенты подвержены большему риску развития гипонатриемии при приеме СИОЗС и СИОЗСН 4

Рекомендуемая альтернатива: Миртазапин

Миртазапин является предпочтительным выбором, но требует осторожности:

• Миртазапин имеет другой механизм действия (норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант) и теоретически имеет более низкий риск SIADH по сравнению с СИОЗС 6
• Однако описан случай рецидива гипонатриемии через 5 месяцев после перехода с циталопрама на миртазапин у 67-летней женщины 6
• Европейское общество кардиологов рекомендует осторожность с миртазапином у пожилых пациентов из-за риска ортостатической гипотензии, особенно у пациентов с падениями в анамнезе 7

Важные предостережения при использовании миртазапина

Специфические риски для пожилых пациентов:

• Пожилые пациенты особенно уязвимы к ортостатической гипотензии из-за снижения барорецепторного ответа 7
• Пациенты с падениями в анамнезе имеют особенно высокий риск серьезных последствий от ортостатической гипотензии, вызванной лекарствами 7
• Если требуется антидепрессант с седативными свойствами, следует тщательно рассмотреть альтернативы с более низким риском ортостатической гипотензии 7

Алгоритм ведения пациентки

Шаг 1: Немедленные действия

• Отменить эсциталопрам 2, 8
• Корректировать натрий осторожно (не более 8-10 ммоль/л в сутки, чтобы избежать синдрома осмотической демиелинизации) 1
• Уровень натрия обычно нормализуется в течение 2 недель после отмены 3

Шаг 2: Оценка перед началом новой терапии

• Проверить базовый уровень электролитов перед началом любого антидепрессанта 6
• Оценить сопутствующие факторы риска: прием диуретиков (особенно тиазидных), ингибиторов АПФ, низкий вес 2, 5
• Оценить риск падений и ортостатической гипотензии 7

Шаг 3: Начало терапии миртазапином

• Начать с низкой дозы (7,5-15 мг на ночь) 7
• Контролировать уровень натрия еженедельно в первый месяц, затем ежемесячно 2, 6
• Мониторировать артериальное давление в положении лежа и стоя 7

Шаг 4: Долгосрочный мониторинг

• Продолжать контроль электролитов не только в первые недели, но на протяжении всего курса лечения 6
• Помнить, что гипонатриемия может развиться даже через 5 месяцев терапии 6
• Не является дозозависимым эффектом 5

Критические моменты, которые нельзя упустить

• Полипрагмазия усиливает риск: Одновременный прием тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ или других психотропных препаратов значительно повышает риск гипонатриемии 2, 5
• Возраст является главным фактором риска: Критерии Beers 2019 года подчеркивают, что антидепрессанты могут вызывать гипонатриемию у пожилых пациентов 1
• Рецидив возможен с любым антидепрессантом: Описаны случаи повторной гипонатриемии при переходе между различными классами антидепрессантов 3, 5, 6
• Симптомы могут быть тяжелыми: Гипонатриемия может проявляться комой, судорогами, фибрилляцией предсердий и повреждением мышц 2, 8

Если миртазапин противопоказан

Альтернативные стратегии:

• Рассмотреть немедикаментозные подходы (психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия)
• Если необходим другой препарат, сертралин может иметь более низкий профиль риска у кардиологических пациентов, но все равно требует тщательного мониторинга натрия 7
• Любой выбранный антидепрессант требует базового измерения электролитов и регулярного мониторинга 6