Нортриптилин при депрессии
Нортриптилин является эффективным антидепрессантом второй линии, особенно полезным при депрессии с ажитацией и бессонницей, а также при резистентности к СИОЗС, но его следует рассматривать после препаратов второго поколения из-за менее благоприятного профиля побочных эффектов.
Место нортриптилина в лечении депрессии
Нортриптилин является трициклическим антидепрессантом, одобренным FDA для лечения симптомов депрессии, особенно эндогенных депрессий 1. Однако современные клинические рекомендации отдают предпочтение антидепрессантам второго поколения (СИОЗС, СИОЗСН) в качестве препаратов первой линии 2.
Когда рассматривать нортриптилин:
При резистентности к СИОЗС: Нортриптилин показал эффективность у 70% пожилых пациентов с депрессией, резистентной к СИОЗС 3. В более крупном исследовании около 40% пациентов с резистентной к лечению депрессией ответили на нортриптилин после неудачи 1-5 адекватных попыток других антидепрессантов 4.
При депрессии с ажитацией и бессонницей: Нортриптилин обладает седативным эффектом и может быть особенно полезен при ажитированной депрессии с нарушениями сна 2.
У пожилых пациентов: Нортриптилин имеет более благоприятный профиль переносимости среди трициклических антидепрессантов у пожилых, с меньшим риском кардиотоксических, гипотензивных и антихолинергических эффектов по сравнению с третичными аминами 2.
Практические аспекты применения
Дозирование:
- Начальная доза: 10 мг на ночь 2
- Максимальная доза: 40 мг в день (разделенная на два приема) 2
- Средняя эффективная доза: около 54 мг в день у пожилых 3
- У пожилых пациентов: начинать с 50% от стандартной взрослой дозы 2
Терапевтический мониторинг:
Нортриптилин имеет уникальное "терапевтическое окно" концентрации в плазме 50-150 нг/мл (190-570 нмоль/л) 2. Оптимальный уровень составляет около 100 нг/мл 5, 4. Контроль уровня в плазме на второй неделе лечения с последующей коррекцией дозы улучшает результаты 5.
Для долгосрочной поддерживающей терапии уровень 80-120 нг/мл ассоциирован с меньшим количеством остаточных депрессивных симптомов по сравнению с 40-60 нг/мл, хотя запоры встречаются чаще 6.
Время до ответа:
Ответ на нортриптилин обычно наступает через 4 недели у большинства пациентов 3. Полное терапевтическое испытание требует 4-8 недель 2.
Профиль безопасности и предостережения
Серьезные предупреждения:
Суицидальность: Повышенный риск суицидальных мыслей и поведения, особенно у молодых пациентов. Требуется тщательный мониторинг в первые месяцы лечения 1.
Сердечно-сосудистые эффекты: Может вызывать синусовую тахикардию и удлинение времени проведения. Описаны инфаркт миокарда, аритмии и инсульты. Требуется осторожность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1.
Антихолинергические эффекты: Использовать с большой осторожностью при глаукоме или задержке мочи в анамнезе 1.
Судороги: Снижает судорожный порог, требуется тщательное наблюдение у пациентов с судорогами в анамнезе 1.
Распространенные побочные эффекты:
У пожилых пациентов незначительные побочные эффекты возникали у 30% 3. Запоры чаще встречаются при более высоких терапевтических уровнях 6.
Лекарственные взаимодействия:
- Блокирует антигипертензивное действие гуанетидина 1
- Требуется осторожность при гипертиреозе или приеме тиреоидных препаратов из-за риска аритмий 1
- Потенцирование эффектов алкоголя 1
Сравнительная эффективность
Нортриптилин показал сопоставимую эффективность с пароксетином у пожилых пациентов, включая госпитализированных и пациентов с меланхолическими чертами, без значительных различий в частоте выбывания из-за побочных эффектов (14% против 19%) или частоте ответа (78% против 66% среди завершивших лечение) 7.
Однако антидепрессанты второго поколения (СИОЗС, СИОЗСН) не различаются существенно по эффективности между собой и рекомендуются в качестве первой линии из-за лучшей переносимости 2.
Алгоритм принятия решения
Первая линия: Начать с антидепрессанта второго поколения (СИОЗС или СИОЗСН) 2
При неудаче первой линии: Рассмотреть переключение на другой антидепрессант второго поколения 2
Рассмотреть нортриптилин если:
Мониторинг: Проверить уровень в плазме на 2-й неделе, целевой уровень 80-120 нг/мл 5, 6
Важные предостережения
- Не использовать у пациентов с недавним инфарктом миокарда или нестабильной сердечной патологией 1
- Избегать у пациентов с глаукомой или обструкцией мочевыводящих путей 1
- Тщательный мониторинг суицидальности, особенно в начале лечения 1
- Более трети пациентов могут не завершить курс лечения из-за побочных эффектов 4
- Отменять постепенно в течение 10-14 дней для ограничения симптомов отмены 2