Manejo Inmediato del Dolor Epigástrico Agudo con Fiebre y Náuseas
Este paciente requiere evaluación urgente en el departamento de emergencias con estudios de imagen inmediatos, ya que la combinación de dolor epigástrico agudo de inicio súbito, fiebre, náuseas y palpitaciones epigástricas sugiere una patología intraabdominal potencialmente grave que requiere control de la fuente.
Diagnósticos Diferenciales Críticos a Considerar
La presentación clínica exige descartar inmediatamente condiciones potencialmente mortales:
- Úlcera péptica perforada: El dolor epigástrico severo de inicio agudo con fiebre es altamente sugestivo de perforación visceral, especialmente cuando se localiza en epigastrio 1
- Isquemia mesentérica aguda: Las palpitaciones epigástricas (aorta abdominal pulsátil) con dolor y fiebre pueden indicar isquemia intestinal, donde cualquier cambio negativo en la fisiología del paciente debe elevar la sospecha 1
- Perforación esofágica: Aunque menos común, el dolor epigástrico con fiebre y náuseas puede representar una perforación del esófago distal, con mortalidad del 10-20% si hay retraso en el tratamiento 1
- Obstrucción intestinal: El dolor cólico en epigastrio representa aproximadamente el 15% de las admisiones hospitalarias por dolor abdominal agudo 2
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Estudios de Laboratorio Urgentes
- Hemograma completo con atención particular al recuento de leucocitos (leucocitosis sugiere proceso infeccioso/inflamatorio) 1
- Panel metabólico completo incluyendo electrolitos, urea, creatinina para evaluar función orgánica 1
- Pruebas de función hepática (bilirrubina, ALT, AST) 1
- Lactato sérico y pH: El lactato elevado indica hipoperfusión tisular y es crítico en isquemia mesentérica 1
- Amilasa y lipasa para descartar pancreatitis aguda 1
Estudios de Imagen Prioritarios
La tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de elección con las siguientes indicaciones específicas 1, 3:
- Sensibilidad del 95% y especificidad del 94% para patología intraabdominal aguda 2
- Permite identificar aire extraluminal (perforación), líquido intraabdominal, y engrosamiento de la pared intestinal 1
- TC angiografía si existe sospecha de isquemia mesentérica aguda (dolor desproporcionado al examen físico, palpitaciones aórticas) 1
Manejo Inicial Inmediato
Estabilización y Reanimación
Iniciar inmediatamente antes de los resultados de imagen 1:
- Acceso intravenoso con dos líneas de gran calibre
- Reanimación con cristaloides para optimizar la perfusión visceral, evitando sobrecarga de volumen 1
- Nada por vía oral (NPO absoluto) 3
- Descompresión nasogástrica si hay distensión abdominal o vómitos 1
- Corrección de alteraciones electrolíticas, especialmente hiperpotasemia y acidosis metabólica severa que pueden estar presentes en infarto intestinal 1
Antibioticoterapia Empírica Inmediata
Administrar antibióticos de amplio espectro inmediatamente si hay signos de sepsis o peritonitis 1:
Para paciente no críticamente enfermo con control adecuado de la fuente 1:
- Amoxicilina/Clavulanato 2g/0.2g cada 8 horas IV
Para paciente críticamente enfermo o con shock séptico 1:
- Meropenem 1g cada 6 horas en infusión extendida, o
- Piperacilina/Tazobactam 6g/0.75g dosis de carga, luego 4g/0.5g cada 6 horas
Manejo del Dolor
- Evitar opioides de rutina hasta establecer el diagnóstico, ya que pueden enmascarar signos peritoneales críticos 1
- Si el dolor es severo y el diagnóstico está claro, considerar opioides de acción corta en dosis bajas (morfina 2-4mg IV) 1
- Los AINEs están contraindicados si hay sospecha de perforación o sangrado gastrointestinal 1
Criterios para Intervención Quirúrgica Urgente
Laparotomía inmediata está indicada si 1:
- Peritonitis franca (rigidez abdominal, defensa involuntaria, ausencia de ruidos intestinales)
- Inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación adecuada
- Signos de sepsis severa con evidencia de perforación en TC
- Neumoperitoneo en estudios de imagen (aire libre intraperitoneal)
Para úlcera péptica perforada pequeña: sutura simple o doble capa con parche omental es el procedimiento estándar 1
Para perforación grande o sospecha de malignidad: gastrectomía distal 1
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar los antibióticos esperando confirmación diagnóstica en pacientes con signos de sepsis; el retraso aumenta significativamente la mortalidad 1
- No usar vasopresores agresivamente sin reanimación con líquidos adecuada, ya que pueden empeorar la perfusión mesentérica 1
- No asumir que la ausencia de rigidez abdominal descarta perforación: hasta el 25% de pacientes con isquemia intestinal pueden no tener signos peritoneales detectables, especialmente si están sedados 1
- No administrar AINEs en este contexto por riesgo de sangrado y empeoramiento de úlcera péptica 1
Monitoreo Continuo Requerido
- Signos vitales cada hora: temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial 1
- Gasto urinario horario (meta >0.5 mL/kg/hora) 1
- Lactato sérico seriado cada 2-4 horas hasta normalización 1
- Examen abdominal frecuente para detectar desarrollo de peritonitis 1
Consulta Quirúrgica
La consulta con cirugía general debe ocurrir simultáneamente con los estudios de imagen, no esperar resultados si hay alta sospecha de patología quirúrgica 3. El retraso en el tratamiento definitivo más allá de 24 horas en perforación esofágica o intestinal puede ser mortal 1.