Manejo Inicial Empírico del Dolor Epigástrico Agudo con Fiebre y Náuseas
En un paciente con dolor epigástrico agudo tipo cólico, fiebre, náuseas y palpitaciones epigástricas desde hace 1 día, el manejo inicial empírico debe incluir: (1) descartar infarto de miocardio con ECG en los primeros 10 minutos y troponinas seriadas, (2) iniciar inhibidores de bomba de protones en dosis altas (omeprazol 20-40 mg una vez al día), (3) antieméticos para las náuseas, (4) reanimación con líquidos dirigida a objetivos, y (5) TC de abdomen con contraste IV si hay signos peritoneales o el diagnóstico no está claro. 1, 2
Exclusión Inmediata de Causas Potencialmente Mortales
Evaluación Cardíaca Obligatoria
- Obtenga un ECG dentro de los primeros 10 minutos de la presentación, ya que el infarto de miocardio puede manifestarse atípicamente como dolor epigástrico, especialmente en mujeres, diabéticos y ancianos, con tasas de mortalidad del 10-20% si no se diagnostica 1
- Solicite troponinas seriadas a las 0 y 6 horas según las recomendaciones del American College of Cardiology 1
- Las palpitaciones epigástricas pueden representar un aneurisma aórtico abdominal pulsátil o isquemia cardíaca 1
Evaluación de Perforación de Úlcera Péptica
- La presencia de fiebre con dolor epigástrico agudo debe alertar sobre perforación de úlcera péptica, que tiene una mortalidad del 30% si el tratamiento se retrasa 1, 3
- Busque signos de irritación peritoneal: rigidez abdominal, ausencia de ruidos intestinales, dolor a la descompresión 1
- Si hay signos peritoneales, solicite TC de abdomen y pelvis con contraste IV inmediatamente, que muestra gas extraluminal en el 97% de los casos de perforación 1
Evaluación de Pancreatitis Aguda
- El dolor epigástrico que se irradia a la espalda con náuseas sugiere pancreatitis aguda 1
- Solicite amilasa sérica (≥4 veces el valor normal) o lipasa (≥2 veces el valor normal) con sensibilidad y especificidad del 80-90% 1
- La TC con contraste IV es el estándar de oro cuando el diagnóstico no está claro 1
Manejo Empírico Inmediato
Terapia con Inhibidores de Bomba de Protones
- Inicie omeprazol 20-40 mg una vez al día antes de las comidas para patología relacionada con ácido (enfermedad ulcerosa péptica, gastritis, enfermedad por reflujo gastroesofágico) 1, 4
- Las tasas de curación son del 80-90% para úlceras duodenales y del 70-80% para úlceras gástricas con terapia con IBP 1, 4
- Este tratamiento es seguro y costo-efectivo mientras se organiza el seguimiento apropiado 4
Control de Náuseas
- Administre antieméticos según las guías NCCN para antiemesis 2
- Los antagonistas del receptor de dopamina (proclorperazina, haloperidol, metoclopramida) son efectivos para náuseas inespecíficas 2
- El manejo temprano de náuseas y vómitos ayuda a prevenir neumonía por aspiración 2
Reanimación con Líquidos
- Inicie reanimación con líquidos dirigida a objetivos, especialmente si hay fiebre que sugiere infección o deshidratación 2
- La estrategia primaria para mantener la presión arterial es la administración amplia pero juiciosa de líquidos 2
Manejo del Dolor
- Evalúe y trate el dolor agresivamente como cualquier otro signo vital 5, 6
- Los opioides pueden ser necesarios para dolor severo, pero úselos con precaución ya que pueden causar náuseas adicionales 7, 8
Estudios Diagnósticos Adicionales
Cuando el Diagnóstico No Está Claro
- La TC de abdomen y pelvis con contraste IV es el estándar de oro cuando el diagnóstico no está claro, identificando pancreatitis, perforación y emergencias vasculares 1
- La endoscopia digestiva alta es definitiva para enfermedad ulcerosa péptica, gastritis y esofagitis cuando el paciente está estable 1
Prueba de Helicobacter pylori
- Para pacientes con dispepsia de ≥4 semanas sin síntomas de alarma, realice prueba de H. pylori y trate si es positivo 4
- La erradicación de H. pylori elimina el riesgo de mortalidad por úlcera péptica 4
Trampas Críticas a Evitar
- Nunca descarte causas cardíacas en pacientes con dolor epigástrico "atípico", independientemente de la edad, según recomienda la American Heart Association 1
- No retrase las imágenes en pacientes con signos peritoneales, ya que la mortalidad por úlcera perforada aumenta significativamente con el diagnóstico tardío 1
- La fiebre o un cambio en el nivel de conciencia debe generar un alto índice de sospecha de infección (neumonía, infección del tracto urinario) 2
- Organice seguimiento sistemático después de iniciar la estrategia de prueba y tratamiento para asegurar la resolución de síntomas e identificar pacientes que requieren escalamiento a endoscopia 4
Consideraciones Especiales
Obstrucción de Salida Gástrica
- Si hay vómitos persistentes sin diarrea, considere obstrucción de salida gástrica, ahora más comúnmente causada por cáncer gástrico en adultos 1
- La colocación endoscópica de stents metálicos autoexpandibles es un tratamiento paliativo seguro, efectivo y mínimamente invasivo 2