Recomendación de Antibiótico para Tratamiento Empírico
Para infecciones bacterianas sospechadas, la elección del antibiótico empírico debe basarse en tres factores críticos: el sitio anatómico de la infección, el contexto de adquisición (comunitaria vs. nosocomial), y los patrones locales de resistencia antimicrobiana.
Principios Fundamentales del Tratamiento Empírico
La terapia antibiótica empírica debe iniciarse inmediatamente cuando se sospecha una infección bacteriana grave, antes de obtener resultados de cultivos 1. La selección inadecuada del antibiótico empírico se asocia con mayor mortalidad temprana, especialmente en pacientes críticamente enfermos 1.
Factores de Riesgo para Organismos Multirresistentes
Considere cobertura ampliada si el paciente tiene 2:
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
- Hospitalización ≥5 días antes del inicio de la infección
- Choque séptico o SDRA
- Terapia de reemplazo renal agudo
Recomendaciones por Tipo de Infección
Infecciones de Piel y Tejidos Blandos
Para celulitis comunitaria leve a moderada (tronco/extremidades): 2
- Primera línea: Cefazolina 0.5-1 g IV cada 8 horas o cefalexina 500 mg VO cada 6 horas
- Alternativa: Oxacilina/nafcilina 2 g IV cada 6 horas
Para infecciones necrotizantes graves (fascitis necrotizante, gangrena gaseosa): 2
- Cobertura empírica amplia obligatoria: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas PLUS piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas O un carbapenémico (meropenem 1 g IV cada 8 horas)
- Si se documenta Streptococcus pyogenes del grupo A: Penicilina más clindamicina 2
Advertencia crítica: Las infecciones necrotizantes requieren consulta quirúrgica urgente además de antibióticos 2.
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Para neumonía leve sin comorbilidades: 2
- Primera línea: Amoxicilina-ácido clavulánico (dosis no especificada en guías)
- Alternativa: Macrólido (claritromicina preferido sobre eritromicina por menos eventos adversos) 2
Para neumonía moderada con comorbilidades: 2
- Primera línea: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas PLUS claritromicina
- Alternativa: Levofloxacino 750 mg VO/IV cada 24 horas 2, 3
Para neumonía grave que requiere UCI: 2
- Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas PLUS claritromicina
- O levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas
Consideración especial: Si se sospecha Pseudomonas aeruginosa, agregue piperacilina-tazobactam o ceftazidima 2. Si se sospecha MRSA, agregue vancomicina 2.
Neumonía Asociada al Ventilador/Nosocomial
Cobertura empírica inicial debe incluir: 2
- Para S. aureus: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas O linezolid 2
- Para gram-negativos incluyendo Pseudomonas: Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas O cefepime O meropenem 2
Considere doble cobertura antipseudomónica (dos antibióticos de diferentes clases) si el paciente tiene factores de riesgo para organismos multirresistentes 2.
Infecciones Intraabdominales
Para infección leve a moderada adquirida en la comunidad: 2
- Primera línea: Amoxicilina-ácido clavulánico
- Alternativa: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas PLUS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 2
- Segunda alternativa: Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas PLUS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 2
Para infección grave o paciente crítico: 2
- Primera línea: Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas PLUS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
- Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 8 horas 2
- Para casos más graves: Meropenem 1 g IV cada 8 horas 2
Nota importante: Agregue ampicilina si el régimen elegido no cubre enterococos (por ejemplo, si usa ceftriaxona-metronidazol) 2.
Peritonitis Bacteriana Espontánea (en Cirrosis)
Para PBE adquirida en la comunidad: 2
- Primera línea: Cefotaxima 2 g IV cada 6-8 horas O ceftriaxona 1 g IV cada 12-24 horas 2
- Duración estándar: 5-10 días 2
Para infecciones nosocomiales en pacientes cirróticos: 2
- Considere meropenem debido a alta prevalencia de organismos multirresistentes 2
- Agregue vancomicina o teicoplanina si se sospecha MRSA 2
Consideraciones Especiales sobre Resistencia
En áreas con alta prevalencia de MRSA (>10-20% de aislados de S. aureus): 2
- Incluya vancomicina o linezolid en el régimen empírico inicial
En áreas con baja prevalencia de MRSA (<10-20%): 2
- Puede usar agentes activos solo contra MSSA (cefazolina, nafcilina, oxacilina)
Advertencia sobre fluoroquinolonas: Aunque efectivas, levofloxacino y ciprofloxacino deben considerarse opciones de segunda línea debido a preocupaciones sobre resistencia y eventos adversos cardiovasculares, tendinosos y del sistema nervioso central 2.
Errores Comunes a Evitar
No iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro en infecciones graves mientras espera cultivos - esto aumenta la mortalidad 1
Uso prolongado o inadecuado de antibióticos - fomenta la emergencia de bacterias resistentes 1
No ajustar la terapia una vez disponibles los resultados de cultivos y sensibilidad - continuar con espectro innecesariamente amplio 1
Subestimar infecciones necrotizantes de tejidos blandos - requieren intervención quirúrgica urgente además de antibióticos 2
No considerar el contexto de adquisición - las infecciones nosocomiales requieren cobertura más amplia que las comunitarias 2