What is the best management plan for a patient with symptomatic external hemorrhoids and occasional bleeding, currently using Preparation H (phenylephrine) and experiencing worsened symptoms due to constipation?

Prise en charge des hémorroïdes externes symptomatiques avec saignements occasionnels

Le plan de traitement optimal pour ce patient comprend l'ajout de psyllium (Metamucil) pour la régularisation des selles, l'utilisation d'une pommade topique de nifédipine 0,3% avec lidocaïne 1,5% deux fois par jour pendant deux semaines (plutôt que l'Anusol avec cortisone), et la poursuite des mesures conservatrices incluant l'hydratation, les fibres alimentaires et les bains de siège. 1

Traitement pharmacologique de première ligne

Régularisation des selles (priorité absolue)

• Le psyllium (Metamucil) est le traitement de base essentiel, avec 5-6 cuillères à café dans 600 mL d'eau quotidiennement, produisant généralement un effet dans les 12-72 heures 1, 2
• L'augmentation de l'apport en fibres alimentaires à environ 30 g/jour aide à prévenir la constipation qui aggrave les symptômes 1, 3
• L'hydratation adéquate est cruciale pour ramollir les selles et faciliter le transit 1, 3

Traitement topique optimal

• La pommade de nifédipine 0,3% avec lidocaïne 1,5% appliquée toutes les 12 heures pendant deux semaines est supérieure aux autres options topiques, avec un taux de résolution de 92% comparé à 45,8% avec la lidocaïne seule 1, 4
• Ce traitement agit en relaxant l'hypertonicité du sphincter anal interne qui contribue à la douleur, sans effets secondaires systémiques 1
• La lidocaïne procure un soulagement symptomatique de la douleur et des démangeaisons locales 1, 4

Limitations des corticostéroïdes topiques

• L'Anusol avec cortisone ne devrait être utilisé que pour un maximum de 7 jours pour éviter l'amincissement de la muqueuse périanale et anale 1, 4, 3
• Les corticostéroïdes topiques peuvent réduire l'inflammation périanale locale mais leur utilisation prolongée est potentiellement nocive 1, 4
• Les données cliniques soutenant l'efficacité à long terme des suppositoires et agents topiques en vente libre sont limitées 1

Mesures conservatrices essentielles

Modifications comportementales

• Éviter absolument de forcer pendant la défécation est crucial pour prévenir l'exacerbation des symptômes 1, 4
• Les bains de siège (trempage dans l'eau chaude) réduisent l'inflammation et l'inconfort 1
• L'augmentation de l'apport en fibres et en eau doit toujours accompagner le traitement pharmacologique 4

Flavonoïdes (option additionnelle)

• Les flavonoïdes (phlébotropes) soulagent les symptômes incluant les saignements, la douleur et l'enflure 1, 4
• Cependant, la récurrence des symptômes atteint 80% dans les 3-6 mois après l'arrêt du traitement 1

Évaluation de la référence chirurgicale

Indications pour la chirurgie

• La chirurgie (hémorroïdectomie) est indiquée en cas d'échec du traitement médical et des procédures en cabinet, pour les hémorroïdes symptomatiques de grade III ou IV, et pour les hémorroïdes mixtes internes et externes 1
• L'hémorroïdectomie conventionnelle excisionnelle est le traitement le plus efficace globalement avec un faible taux de récurrence de 2-10% 1
• Le principal inconvénient est la douleur postopératoire nécessitant des analgésiques narcotiques, avec la plupart des patients ne retournant pas au travail pendant 2-4 semaines 1

Procédures en cabinet (si le traitement conservateur échoue)

• La ligature élastique est la procédure en cabinet la plus efficace pour les hémorroïdes internes persistantes de grade I-III, avec des taux de succès de 70,5% à 89% 1, 4
• Cette procédure doit être la première intervention procédurale après l'échec de la prise en charge conservatrice 1
• Elle est plus efficace que la sclérothérapie et nécessite moins de traitements additionnels 1

Pièges critiques à éviter

Évaluation diagnostique

• Ne jamais attribuer les saignements rectaux ou l'anémie aux hémorroïdes sans évaluation adéquate du côlon 1
• Les hémorroïdes seules ne causent pas de tests de gaïac fécal positifs 1
• La douleur anale n'est généralement pas associée aux hémorroïdes non compliquées; sa présence suggère une autre pathologie comme une fissure anale (présente chez jusqu'à 20% des patients avec hémorroïdes) 1
• Une colonoscopie devrait être envisagée si les saignements sont atypiques ou si le patient présente des facteurs de risque significatifs pour une néoplasie colique 1

Erreurs de traitement

• Ne jamais utiliser les crèmes corticostéroïdes pendant plus de 7 jours car l'utilisation prolongée cause l'amincissement de la muqueuse périanale et anale, augmentant le risque de lésions 1, 4
• Ne jamais effectuer une simple incision et drainage des hémorroïdes externes thrombosées—cela entraîne des saignements persistants et des taux de récurrence plus élevés 1
• Éviter la dilatation anale en raison d'un taux d'incontinence de 52% à 17 ans de suivi 1

Suivi et réévaluation

• Si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas dans les 1-2 semaines de traitement, ou s'il y a des saignements significatifs, une douleur sévère ou de la fièvre, une évaluation supplémentaire est nécessaire 1
• Pour les symptômes persistants malgré le traitement pharmacologique, des interventions procédurales comme la ligature élastique devraient être envisagées 4