What are the recommendations for a patient on DAPT with a high risk of stroke needing a renal biopsy?

Manejo de DAPT en Paciente con AIT de Alto Riesgo que Requiere Biopsia Renal Inmediata

Recomendación Principal

En un paciente con AIT reciente (ABCD2 de 5 puntos) bajo DAPT que requiere biopsia renal inmediata, se debe suspender el clopidogrel 5-7 días antes del procedimiento mientras se continúa con aspirina sola, y coordinar estrechamente con cardiología/neurología para evaluar el riesgo isquémico versus hemorrágico. 1

Evaluación del Riesgo Isquémico

• El puntaje ABCD2 de 5 puntos indica riesgo moderado-alto de recurrencia de ACV (aproximadamente 4-5% de riesgo a 7 días) 2
• La DAPT está indicada por 21 días después del AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4), seguida de monoterapia antiagregante 2, 1
• El mayor beneficio de DAPT ocurre en la primera semana, con reducción del 26% en recurrencia de ACV 3, 2
• Si el AIT ocurrió hace menos de 21 días, el paciente está en el período de máximo beneficio de DAPT y máximo riesgo de recurrencia 2

Evaluación del Riesgo Hemorrágico de la Biopsia Renal

La biopsia renal percutánea es un procedimiento de alto riesgo hemorrágico con las siguientes consideraciones:

• Las complicaciones hemorrágicas mayores ocurren en 3-5% de los casos (requieren transfusión o intervención) 4, 5
• Más del 33% de las complicaciones ocurren después de 8 horas del procedimiento, requiriendo observación de al menos 24 horas 6
• Factores de riesgo específicos incluyen: presión arterial elevada (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg aumenta el riesgo 10 veces), función renal disminuida, tiempo de sangrado prolongado, y grosor cortical renal reducido 5, 7

Estrategia de Manejo Recomendada

1. Modificación de la Terapia Antiagregante

Para procedimientos de alto riesgo hemorrágico en pacientes con stents coronarios bajo DAPT, NO se recomienda suspender ambos antiagregantes debido al alto riesgo de trombosis del stent 1

El enfoque óptimo es:

• Continuar aspirina (75-100 mg diarios) durante todo el período periprocedimiento 1
• Suspender clopidogrel 7 días antes de la biopsia renal para minimizar el riesgo hemorrágico 1
• NO administrar transfusión plaquetaria profiláctica, ya que no reduce el resangrado y puede aumentar la mortalidad 1

2. Coordinación Multidisciplinaria Obligatoria

Es imperativo discutir con el cardiólogo/neurólogo responsable antes de modificar DAPT 1

Evaluar específicamente:

• Tiempo transcurrido desde el AIT (si <21 días, riesgo isquémico muy alto) 2
• Presencia de estenosis carotídea sintomática (requeriría mantener DAPT) 1
• Historia de stents coronarios (aunque no mencionado, debe descartarse) 1

3. Optimización Pre-Biopsia

Antes de proceder con la biopsia renal:

• Controlar estrictamente la presión arterial: PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg 7, 5
• Verificar función renal y tiempo de sangrado como predictores de riesgo hemorrágico 5
• Considerar uso de agujas de calibre 18G en lugar de 16G en pacientes de alto riesgo 5
• Planificar observación hospitalaria de al menos 24 horas post-biopsia 6

4. Timing del Procedimiento

Si la biopsia renal NO es verdaderamente emergente:

• Esperar hasta completar los 21 días de DAPT post-AIT, luego realizar la biopsia bajo monoterapia con aspirina 2
• Esto reduce significativamente el riesgo hemorrágico mientras se mantiene protección antiisquémica adecuada 2, 3

Si la biopsia renal ES verdaderamente emergente (ej: sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva):

• Proceder con suspensión de clopidogrel 5-7 días antes, manteniendo aspirina 1
• Considerar biopsia renal transyugular como alternativa en pacientes con contraindicación absoluta para el abordaje percutáneo 4, 6

5. Reinicio de DAPT Post-Biopsia

Después de lograr hemostasia adecuada:

• Reiniciar clopidogrel lo antes posible, idealmente dentro de 5 días si no hay complicaciones hemorrágicas 1
• Completar el curso de 21 días de DAPT desde el AIT inicial 2
• Luego transicionar a monoterapia antiagregante (clopidogrel 75 mg o aspirina 75-100 mg) 2, 1

Consideraciones Críticas Adicionales

• DAPT aumenta el riesgo de sangrado moderado-severo en 88% comparado con aspirina sola 3
• La biopsia renal bajo DAPT completa tiene riesgo prohibitivo de hemorragia mayor 4, 5
• NO usar inhibidores de bomba de protones como sustituto de modificar antiagregantes para procedimientos invasivos 1
• Si el paciente tiene fibrilación auricular concomitante (no mencionado pero debe evaluarse), la complejidad aumenta significativamente y requeriría considerar terapia triple 1

Algoritmo de Decisión

1. ¿El AIT ocurrió hace <21 días?

   • Sí → Alto riesgo isquémico, considerar diferir biopsia si no es emergente
   • No → Menor riesgo isquémico, proceder con modificación de antiagregantes

2. ¿La biopsia es verdaderamente emergente?

   • Sí → Suspender clopidogrel 5-7 días, mantener aspirina, optimizar PA
   • No → Diferir hasta completar 21 días de DAPT post-AIT

3. ¿Existen contraindicaciones absolutas para biopsia percutánea?

   • Sí → Considerar biopsia transyugular 4, 6
   • No → Proceder con biopsia percutánea bajo aspirina sola