What management approach is recommended for a patient with intermittent abdominal pain, constipation requiring laxative use, and recent worsening of symptoms after starting antibiotic treatment?

Manejo del Síndrome de Intestino Irritable con Estreñimiento y Dolor Abdominal Exacerbado por Antibióticos

Este paciente presenta un cuadro compatible con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E), y debe suspender inmediatamente el uso crónico de laxantes mientras se inicia tratamiento escalonado con fibra soluble, seguido de neuromoduladores si no hay respuesta.

Evaluación Inicial y Suspensión de Laxantes

• La dependencia de laxantes debe abordarse de inmediato, ya que el uso crónico puede perpetuar el problema y no trata la causa subyacente del SII-E 1.
• El empeoramiento con antibióticos sugiere disbiosis intestinal, un factor conocido que exacerba los síntomas del SII 2.
• El dolor tipo quemazón que empeora con alimentos calientes y la constipación crónica son característicos del SII-E 1.

Tratamiento de Primera Línea

Fibra Soluble (Ispaghula/Psyllium)

• Iniciar fibra soluble como ispaghula a dosis baja (3-4 g/día) y aumentar gradualmente para evitar distensión abdominal 1.
• La fibra soluble es efectiva para síntomas globales y dolor abdominal en SII, pero evitar fibra insoluble (salvado de trigo) que puede empeorar los síntomas 1.
• Esta es la única fibra con evidencia sólida en SII-E 1, 3.

Manejo del Dolor Abdominal

• Para el dolor abdominal, iniciar con antiespasmódicos como hioscina o aceite de menta (peppermint oil) 1.
• El aceite de menta fue clasificado como el tratamiento número uno para síntomas globales en metaanálisis de red, y los antiespasmódicos ocuparon el tercer lugar 1.
• Advertencia importante: el aceite de menta puede causar reflujo gastroesofágico por relajación del esfínter esofágico inferior 1.

Probióticos

• Considerar probióticos por 12 semanas dado el antecedente de uso reciente de antibióticos que probablemente alteró la microbiota intestinal 1.
• Aunque no se puede recomendar una cepa específica, combinaciones de probióticos, Lactobacillus, Bifidobacterium han mostrado eficacia para síntomas globales y dolor abdominal 1.
• Suspender si no hay mejoría después de 12 semanas 1.

Tratamiento de Segunda Línea

Laxantes Osmóticos (Transición desde Laxantes Estimulantes)

• Si la fibra soluble es insuficiente, cambiar a polietilenglicol (PEG) como laxativo osmótico 1.
• El PEG es mejor tolerado que los laxantes estimulantes para uso a largo plazo, aunque la evidencia específica en SII-E es limitada 1.
• Caveat crítico: el dolor abdominal es un efecto adverso común del PEG 1.

Neuromoduladores (Antidepresivos Tricíclicos)

• Si el dolor persiste a pesar de antiespasmódicos y fibra, iniciar amitriptilina 10 mg por la noche 1.
• Los tricíclicos son el tratamiento de segunda línea más efectivo para síntomas globales y dolor abdominal en SII con evidencia de calidad moderada 1.
• Titular lentamente hasta 30-50 mg/día según tolerancia y respuesta 1.
• Explicar claramente al paciente que se usa como neuromodulador intestinal, no como antidepresivo, para mejorar la adherencia 1.
• Efectos adversos comunes incluyen boca seca, visión borrosa y mareos 1.

Secretagogos (Tercera Línea)

• Si los tratamientos previos fallan, considerar linaclotida o plecanatida en atención secundaria 1.
• Estos fármacos activan canales iónicos en enterocitos, suavizan las heces y aceleran el tránsito intestinal 1.
• Tienen efecto dual sobre estreñimiento y dolor abdominal 3.

Modificaciones Dietéticas

Dieta Estándar

• Mantener ejercicio regular (recomendación fuerte a pesar de evidencia débil) 1.
• Asesoramiento dietético de primera línea debe ofrecerse a todos los pacientes con SII 1.
• Evitar dietas de eliminación basadas en IgG (no tienen evidencia) 1.

Dieta Baja en FODMAPs (Segunda Línea Dietética)

• Considerar dieta baja en FODMAPs bajo supervisión de nutricionista si los síntomas persisten 1.
• Efectiva para síntomas globales, dolor abdominal, distensión y patrón evacuatorio 1.
• Crucial: debe implementarse con nutricionista capacitado y reintroducir FODMAPs según tolerancia 1.
• Duración mínima: 10+ semanas para fases de restricción y reintroducción 1.

Trampas Comunes a Evitar

1. No continuar laxantes estimulantes a largo plazo: perpetúan la dependencia y no tratan el SII subyacente 1, 4.
2. No usar fibra insoluble: puede empeorar síntomas 1.
3. No omitir la explicación sobre neuromoduladores: los pacientes rechazan tricíclicos si piensan que se les trata como "problema psiquiátrico" 1.
4. No esperar resolución completa: la eficacia de todos los fármacos para SII es modesta, manejar expectativas del paciente 1.
5. No ignorar el impacto de antibióticos: pueden causar disbiosis y exacerbar SII 2.

Algoritmo de Manejo

1. Suspender laxantes estimulantes gradualmente
2. Iniciar fibra soluble (ispaghula 3-4 g/día) + antiespasmódico o aceite de menta
3. Agregar probiótico por 12 semanas (dado uso reciente de antibióticos)
4. Si falla a las 4+ semanas: cambiar a PEG osmótico
5. Si dolor persiste: agregar amitriptilina 10 mg, titular a 30-50 mg
6. Si refractario: referir a gastroenterología para secretagogos
7. En paralelo: asesoramiento dietético, considerar dieta baja en FODMAPs con nutricionista

La clave es el enfoque escalonado, evitando la dependencia de laxantes y tratando tanto el dolor como el estreñimiento con terapias basadas en evidencia 1.