Manejo de Primera Línea de Artritis Reumatoide
El metotrexato debe ser parte de la estrategia de tratamiento de primera línea en pacientes con artritis reumatoide activa, iniciándose lo antes posible tras el diagnóstico (idealmente dentro de los 3 meses del inicio de síntomas), con escalamiento rápido a dosis óptimas de 20-25 mg semanales junto con suplementación de ácido fólico. 1, 2
Inicio del Tratamiento
- Iniciar metotrexato inmediatamente tras el diagnóstico de artritis reumatoide, sin esperar a que falle otro tratamiento previo 2, 3
- La dosis inicial debe ser de 10-15 mg/semana, escalando rápidamente (en 4-6 semanas) hasta alcanzar la dosis óptima de 20-25 mg semanales (0.3 mg/kg) 1, 4
- La dosis máxima (25-30 mg semanales) debe mantenerse al menos 8-12 semanas para evaluar la respuesta completa, ya que el efecto máximo puede no verse hasta los 6 meses 1
- Siempre administrar con suplementación de ácido fólico (mínimo 5 mg semanales, separado de la dosis de metotrexato) para reducir efectos adversos 1, 4
Vía de Administración
- Iniciar preferentemente por vía oral 4
- Considerar cambio a vía subcutánea o intramuscular si hay: mala adherencia, efectos gastrointestinales, o respuesta inadecuada con dosis orales óptimas 4
Terapia Puente con Glucocorticoides
- Agregar glucocorticoides a dosis bajas (≤10 mg/día equivalente de prednisona) como terapia puente por hasta 6 meses mientras el metotrexato alcanza su efecto completo 2, 5
- Los glucocorticoides proporcionan alivio sintomático rápido mientras se espera el efecto del metotrexato (típicamente 6-12 semanas) 2
- Evitar uso prolongado de glucocorticoides más allá de 6 meses debido a efectos adversos acumulativos 2
Alternativas si Hay Contraindicación al Metotrexato
Si existe contraindicación o intolerancia temprana al metotrexato, considerar como alternativas de primera línea: 1, 2
- Leflunomida 20 mg/día 1
- Sulfasalazina 3-4 g/día en tabletas con cubierta entérica 1
- Ambos fármacos han demostrado eficacia similar al metotrexato 1
- La sulfasalazina es segura durante el embarazo 1
Contraindicaciones del Metotrexato
Monitoreo de la Actividad de la Enfermedad
- Evaluar actividad de la enfermedad cada 1-3 meses durante la fase activa 1, 2, 5
- Utilizar medidas compuestas que incluyan: conteo de articulaciones dolorosas e inflamadas, evaluación global del paciente y médico, VSG/PCR 2, 5
- Meta terapéutica: remisión o actividad baja de la enfermedad 1, 2
Ajuste del Tratamiento (Estrategia Treat-to-Target)
- Si no hay mejoría a los 3 meses o no se alcanza la meta a los 6 meses, ajustar la terapia 1, 2, 5
- El ajuste incluye: optimización de dosis de metotrexato, cambio de vía de administración, o cambio de estrategia farmacológica 1
- Considerar la trayectoria de mejoría: si el paciente está cerca de la meta a los 6 meses, puede continuarse algunas semanas más antes de cambiar 1
Escalamiento Terapéutico
Si falla la estrategia inicial con metotrexato a los 3-6 meses:
- En pacientes sin factores de mal pronóstico: cambiar a otra estrategia con FARME sintético convencional 2
- En pacientes con factores de mal pronóstico (actividad alta, factor reumatoide positivo, daño articular temprano): agregar un FARME biológico (inhibidor de TNF, abatacept, tocilizumab) o FARME sintético dirigido 2, 5
Evaluaciones Obligatorias Antes de Iniciar Metotrexato
- Biometría hemática completa 4
- Transaminasas séricas 4
- Creatinina sérica con cálculo de depuración de creatinina 4
- Radiografía de tórax 4
- Serología para virus de hepatitis B y C (recomendado) 4
- Albúmina sérica (recomendado) 4
- Si hay historia o síntomas respiratorios: pruebas de función pulmonar con capacidad de difusión de monóxido de carbono 4
Monitoreo Durante el Tratamiento con Metotrexato
- Biometría hemática completa, transaminasas y creatinina: al menos una vez al mes durante los primeros 3 meses, luego cada 4-12 semanas 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar dosis subóptimas de metotrexato: muchos clínicos se quedan en dosis de 10-15 mg/semana cuando la dosis óptima es 20-25 mg/semana 1, 4
- No esperar suficiente tiempo: el efecto máximo del metotrexato puede tardar hasta 6 meses; no abandonar prematuramente si hay mejoría progresiva 1
- Olvidar la suplementación con ácido fólico: esto reduce significativamente los efectos adversos gastrointestinales y hematológicos 1, 4
- No monitorear la actividad de la enfermedad regularmente: el monitoreo cada 1-3 meses es esencial para ajustar el tratamiento oportunamente 2, 5
- Uso prolongado de AINEs sin FARME: continuar AINEs como monoterapia más de 2 meses en artritis activa es inapropiado 6
- Retrasar el inicio de FARME: cada mes de retraso más allá de 3 meses desde el inicio de síntomas puede resultar en daño articular irreversible 5