Manejo de Primera Línea de la Artritis Reumatoide
El metotrexato debe ser parte de la estrategia de tratamiento de primera línea en pacientes con artritis reumatoide activa, iniciándose tan pronto como se establezca el diagnóstico, con consideración de glucocorticoides a dosis bajas como terapia puente. 1
Inicio Inmediato del Tratamiento
- La terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de artritis reumatoide, idealmente dentro de los 3 meses del inicio de los síntomas. 1, 2
- El tratamiento temprano con FAME se asocia con mejores resultados clínicos y funcionales a largo plazo. 3
Metotrexato como Fármaco Ancla
El metotrexato es el FAME de primera elección y debe ser parte de la estrategia inicial de tratamiento. 1, 2
Dosificación Óptima del Metotrexato
- Escalar rápidamente a dosis de 0.3 mg/kg por semana (aproximadamente 20-25 mg semanales en población occidental) dentro de 4-6 semanas. 1
- La dosis óptima debe mantenerse durante al menos 8 semanas, reconociendo que la eficacia máxima puede no observarse hasta los 6 meses. 1
- Siempre administrar con suplementación de ácido fólico para reducir efectos adversos. 1
- La vía subcutánea puede ofrecer beneficios adicionales sobre la vía oral en algunos pacientes. 4
Glucocorticoides como Terapia Puente
Los glucocorticoides a dosis bajas (≤10 mg/día de prednisona o equivalente) deben considerarse como parte de la estrategia inicial de tratamiento por hasta 6 meses. 1, 2
- Los glucocorticoides sirven como terapia puente hasta que el metotrexato alcance su eficacia completa (típicamente 6-12 semanas). 2
- Deben reducirse tan rápidamente como sea clínicamente factible para minimizar efectos adversos acumulativos. 1
- El uso prolongado de glucocorticoides debe evitarse debido a efectos secundarios acumulativos. 2
Alternativas al Metotrexato
En casos de contraindicaciones al metotrexato (o intolerancia temprana), la sulfasalazina o leflunomida deben considerarse como parte de la estrategia de primera línea. 1, 2
- La sulfasalazina se dosifica a 3-4 g/día como tabletas con cubierta entérica. 1
- La leflunomida se dosifica habitualmente a 20 mg/día. 1
- La sulfasalazina se considera segura durante el embarazo. 1
Monoterapia vs. Terapia Combinada Inicial
En pacientes vírgenes a FAME, puede utilizarse monoterapia con FAME sintéticos convencionales o terapia combinada de FAME sintéticos convencionales, independientemente de la adición de glucocorticoides. 1
- La evidencia no demuestra superioridad clara de la terapia combinada inicial sobre monoterapia con metotrexato más glucocorticoides en pacientes sin tratamiento previo. 1
- Las combinaciones más estudiadas incluyen: metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina, y metotrexato + leflunomida. 4, 5
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
El monitoreo debe ser frecuente durante la enfermedad activa (cada 1-3 meses). 1, 2
Evaluaciones Requeridas
- Antes de la primera infusión: Hemograma completo con plaquetas, tamizaje para hepatitis B (HBsAg y anti-HBc). 1, 2
- Durante el tratamiento: Hemograma completo con diferencial y plaquetas a intervalos de 2-4 meses. 2
- Evaluación de recuentos articulares dolorosos e inflamados, evaluaciones globales del paciente y médico, usualmente aplicando una medida compuesta como DAS28. 2
Criterios para Ajuste de Tratamiento
Si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio del tratamiento, o si no se ha alcanzado el objetivo a los 6 meses, la terapia debe ajustarse. 1, 2
- El objetivo del tratamiento es la remisión clínica o, si la remisión es improbable de lograr, al menos baja actividad de la enfermedad. 1
- En ausencia de factores pronósticos desfavorables, considerar cambio a otra estrategia con FAME sintéticos convencionales. 1, 2
- Cuando están presentes factores pronósticos desfavorables (factor reumatoide positivo, anti-CCP positivo especialmente a niveles altos, actividad de enfermedad muy alta, daño articular temprano), debe considerarse la adición de un FAME biológico. 1, 2
Intervenciones No Farmacológicas Adjuntas
- Los ejercicios dinámicos y la terapia ocupacional deben considerarse como complementos al tratamiento farmacológico. 2
- Cesación del tabaquismo, cuidado dental, control de peso, evaluación del estado de vacunación y manejo de comorbilidades deben ser parte del cuidado integral del paciente. 2
Trampas Comunes y Advertencias
- Los AINEs solo deben usarse a la dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible, después de evaluar riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares. 2
- No retrasar el inicio de FAME esperando confirmación serológica si la presentación clínica es consistente con artritis reumatoide. 3
- Educar al paciente sobre el metotrexato: muchos pacientes asocian el metotrexato con efectos adversos relacionados con su uso en dosis altas para malignidades, lo cual no aplica a las dosis reumatológicas. 1
- No mantener un FAME parcialmente inefectivo por períodos prolongados; continuar con un tratamiento que falla puede ser tan costoso como cambiar a otro FAME. 1
- Los pacientes deben estar en baja actividad de enfermedad persistente o remisión durante al menos 6 meses antes de considerar cualquier reducción de FAME. 2