Manejo de la Anemia Microcítica
El tratamiento de primera línea para la anemia microcítica es sulfato ferroso oral 200 mg tres veces al día durante al menos tres meses después de la corrección de la anemia, ya que la deficiencia de hierro es la causa más común. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Ferritina sérica como prueba clave:
- La ferritina sérica es la prueba más específica para deficiencia de hierro, con niveles <15 μg/L indicando ausencia de reservas de hierro y <30 μg/L indicando reservas corporales bajas 1, 2
- Un punto de corte de 45 μg/L proporciona sensibilidad y especificidad óptimas en la práctica clínica 1
- En presencia de inflamación, ferritina hasta 100 μg/L puede ser consistente con deficiencia de hierro 2
Estudios complementarios:
- La saturación de transferrina (TSAT) <16-30% ayuda a confirmar el diagnóstico 3, 2
- El ancho de distribución eritrocitaria (RDW) >14.0% con VCM bajo sugiere deficiencia de hierro, mientras que RDW ≤14.0% con VCM bajo sugiere talasemia menor 3, 1
- Los marcadores inflamatorios (VSG, PCR) están elevados en enfermedad crónica pero no en deficiencia de hierro pura 3
Algoritmo de Tratamiento
Suplementación oral de hierro (primera línea):
- Sulfato ferroso 200 mg tres veces al día durante al menos tres meses después de corregir la anemia 1
- Cada tableta de sulfato ferroso contiene 324 mg de sulfato ferroso, equivalente a 65 mg de hierro elemental 4
- No triturar ni masticar las tabletas 4
- Formulaciones alternativas incluyen gluconato ferroso y fumarato ferroso si el sulfato ferroso no se tolera 1
- Agregar ácido ascórbico puede mejorar la absorción de hierro 1, 2
Criterios de respuesta adecuada:
- Una buena respuesta se define como un aumento de hemoglobina ≥10 g/L dentro de un período de 2 semanas, lo cual confirma deficiencia de hierro 1
- Si no hay respuesta a la terapia oral, considerar hierro intravenoso en casos de malabsorción 1
Investigación de la Causa Subyacente
En hombres y mujeres posmenopáusicas:
- La pérdida de sangre gastrointestinal es la causa más común, requiriendo endoscopia superior e inferior según factores de riesgo y severidad 1
- El uso de AINEs es una causa común de pérdida de sangre gastrointestinal oculta 3
En mujeres premenopáusicas:
- Considerar pérdida menstrual, pérdida gastrointestinal, ingesta dietética pobre, malabsorción y uso de AINEs 1
Monitoreo y Seguimiento
Protocolo de vigilancia:
- Monitorear hemoglobina e índices eritrocitarios a intervalos de tres meses durante un año, y luego después de un año adicional 1
- Proporcionar hierro oral adicional si la hemoglobina o VCM caen por debajo de lo normal 1
- En pacientes que reciben terapia con hierro, monitorear sobrecarga de hierro, particularmente en trastornos genéticos 1
Consideraciones Especiales y Diagnósticos Diferenciales
Cuando los estudios de hierro son normales:
- Considerar talasemias y hemoglobinopatías, particularmente en pacientes con VCM muy bajo y recuento elevado de glóbulos rojos 3
- Solicitar electroforesis de hemoglobina para evaluar rasgo talasémico 2
Anemia refractaria a suplementación:
- Considerar trastornos genéticos del metabolismo del hierro o síntesis del hemo cuando la ferritina está elevada y/o la saturación de transferrina es anormal, o cuando la anemia es refractaria a la suplementación de hierro 3, 1
- La anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro (IRIDA) se presenta en la infancia con anemia microcítica, saturación de transferrina notablemente baja y ferritina baja a normal, con falta de respuesta al hierro oral 3
Anemias sideroblásticas:
- Presentan ferritina y TSAT elevadas incluso antes de transfusiones, requiriendo examen de médula ósea mostrando sideroblastos en anillo 3
- El tratamiento incluye transfusiones eritrocitarias crónicas con quelación de hierro 3
- La carga de hierro tisular no reconocida conduce a morbilidad y mortalidad severas 3
Defectos genéticos específicos:
- En pacientes con anemia microcítica inexplicada con TSAT aumentada, considerar defectos de SLC11A2; monitorear con RMN hepática ya que la ferritina sérica normal no excluye carga de hierro hepático 1
- En niños con anemia sideroblástica microcítica severa inexplicada, considerar defectos en SLC25A38 1
- En pacientes masculinos con anemia microcítica leve y ataxia, considerar defectos en ABCB7 1
Trampas Comunes a Evitar
- No pasar por alto deficiencias combinadas, como deficiencia de hierro coexistiendo con deficiencia de B12 o folato 1
- No iniciar ensayos repetidos innecesarios de terapia con hierro sin diferenciar entre deficiencia de hierro, anemia de enfermedad crónica y talasemia 3
- Considerar pruebas genéticas en pacientes con anemia microcítica refractaria a pesar de suplementación adecuada de hierro 1
- El cribado familiar puede recomendarse para pacientes diagnosticados con trastornos genéticos que afectan el metabolismo del hierro 1