When to interrupt oral anticoagulant (OAC) therapy?

Indicazioni all'Interruzione della Terapia Anticoagulante Orale

L'interruzione della terapia anticoagulante orale è indicata quando il rischio emorragico procedurale supera il rischio tromboembolico durante il periodo di sospensione, con la decisione basata principalmente sulla stratificazione del rischio emorragico della procedura e secondariamente sul rischio tromboembolico del paziente. 1

Stratificazione del Rischio Emorragico Procedurale

La classificazione del rischio emorragico determina se l'anticoagulante deve essere interrotto e, in caso affermativo, i tempi di interruzione e ripresa 1:

Rischio Emorragico Minimo (≈0% di sanguinamento maggiore a 30 giorni)

• Non interrompere l'anticoagulazione orale 1
• Procedure dermatologiche minori (escissione di tumori cutanei, cheratosi attiniche) 1
• Procedure oculistiche (cataratta) 1
• Procedure dentali minori (estrazioni, otturazioni, pulizie dentali) 1
• Impianto di pacemaker o defibrillatore 1
• Endoscopia diagnostica senza biopsia 1

Rischio Emorragico Basso/Moderato (0-2% di sanguinamento maggiore a 30 giorni)

• Interrompere l'anticoagulazione con tempi più brevi 1
• Artroscopia, biopsie cutanee/linfonodali 1
• Chirurgia della mano/piede 1
• Angiografia coronarica 1
• Endoscopia gastrointestinale con biopsia 1
• Colonscopia con biopsia 1
• Isterectomia addominale 1
• Colecistectomia laparoscopica 1
• Broncoscopia con biopsia 1

Rischio Emorragico Alto (≥2% di sanguinamento maggiore a 30 giorni)

• Interrompere l'anticoagulazione con tempi più lunghi 1
• Chirurgia maggiore con esteso danno tissutale 1
• Chirurgia oncologica (resezione tumori solidi) 1
• Chirurgia ortopedica maggiore 1
• Chirurgia urologica o gastrointestinale con anastomosi 1
• Resezione transuretrale della prostata 1
• Nefrectomia, biopsia renale 1
• Polipectomia colica, resezione intestinale 1
• Chirurgia cardiaca, intracranica o spinale 1
• Anestesia neuroassiale (spinale/epidurale) 1

Protocolli di Interruzione per Anticoagulanti Orali Diretti (DOAC)

Per Procedure a Rischio Emorragico Basso/Moderato

• Apixaban/Rivaroxaban: interrompere 1 giorno prima (24 ore) 1, 2, 3
• Dabigatran: interrompere 1 giorno prima se CrCl >50 mL/min 1
• Corrisponde a 2-3 emivite con effetto anticoagulante residuo del 3-6% 3

Per Procedure a Rischio Emorragico Alto

• Apixaban/Rivaroxaban: interrompere 2 giorni prima (48 ore) con funzione renale normale 1, 2, 3
• Edoxaban: interrompere 3 giorni prima 1
• Dabigatran: interrompere 4 giorni prima se CrCl >50 mL/min, 5 giorni se CrCl 30-50 mL/min 1
• Corrisponde a 4-5 emivite con effetto anticoagulante residuo minimo 1, 3

Considerazioni per Insufficienza Renale

• Insufficienza renale moderata (CrCl 30-50 mL/min): estendere l'interruzione di apixaban a 4 giorni prima per procedure ad alto rischio 3
• Insufficienza renale grave: evitare i DOAC o prolungare ulteriormente i tempi di interruzione 3

Per Procedure a Rischio Emorragico Molto Alto (Neurochirurgia, Anestesia Neuroassiale)

• Tempi di interruzione più lunghi: considerare 72 ore (3 giorni) per apixaban 1, 4
• Garantire l'assenza completa di effetto anticoagulante 1

Protocolli di Interruzione per Warfarin

• Interrompere 4-5 giorni prima della procedura per permettere la normalizzazione dell'INR 1, 2, 5
• Alternativa: somministrare vitamina K 1-2,5 mg per via orale 2 giorni prima per ridurre il periodo di sospensione a 2 giorni 2
• L'INR deve normalizzarsi al momento della procedura 1, 2

Terapia Bridge con Eparina

Quando NON Utilizzare la Terapia Bridge

• La terapia bridge NON è raccomandata di routine per la maggior parte dei pazienti 1, 2, 3
• Aumenta il rischio di sanguinamento maggiore senza ridurre gli eventi tromboembolici 1, 3
• Non utilizzare per procedure a rischio emorragico minimo o basso/moderato 1, 2

Quando Considerare la Terapia Bridge (Solo per Warfarin)

• Riservata esclusivamente a pazienti ad altissimo rischio tromboembolico 1, 2:
  • Valvola meccanica mitralica 1
  • Valvola meccanica con ictus/TIA recente (<3 mesi) 1
  • CHA₂DS₂-VASc ≥7 o 5-6 con ictus/TIA recente 1
  • TEV recente (<1 mese) 1
• Utilizzare eparina a basso peso molecolare (EBPM) o eparina non frazionata a dose terapeutica 1, 2
• Interrompere l'EBPM 24 ore prima della procedura 1, 2

Stratificazione del Rischio Tromboembolico

Rischio Basso

• TEV >12 mesi fa 1
• Fibrillazione atriale con CHA₂DS₂-VASc 1-4 (senza ictus pregresso) 1
• Valvola aortica meccanica bivalva senza fattori di rischio maggiori 1
• Non richiede terapia bridge 1, 2

Rischio Moderato

• TEV 3-12 mesi fa 1
• Fibrillazione atriale con CHA₂DS₂-VASc 5-6 1
• Valvola aortica meccanica con fattori di rischio maggiori 1
• Considerare EBPM a dose profilattica 2

Rischio Alto

• TEV recente (<1-3 mesi) 1
• Fibrillazione atriale con CHA₂DS₂-VASc ≥7 o ictus/TIA recente 1
• Valvola meccanica mitralica 1
• Valvola meccanica con ictus/TIA recente (<3 mesi) 1
• Considerare EBPM a dose terapeutica solo per warfarin 1, 2

Ripresa Postoperatoria dell'Anticoagulazione

Per DOAC dopo Procedure a Rischio Emorragico Basso

• Riprendere 24 ore dopo la procedura alla dose abituale 1, 2, 3
• Assicurarsi che siano trascorse almeno 6 ore dalla procedura 1, 2, 3
• Confermare l'emostasi adeguata 1, 2, 3

Per DOAC dopo Procedure a Rischio Emorragico Alto

• Riprendere 48-72 ore dopo la procedura 1, 2, 3
• Considerare dose ridotta per i primi 2-3 giorni in pazienti ad alto rischio tromboembolico: apixaban 2,5 mg due volte al giorno o rivaroxaban 10 mg una volta al giorno, poi avanzare alla dose completa 1, 2
• Evitare la ripresa troppo precoce a dose terapeutica completa per il rapido inizio d'azione 3

Per Warfarin

• Riprendere 12-24 ore dopo la procedura quando sicuro 1, 2, 5
• Nei pazienti ad alto rischio tromboembolico con terapia bridge, riprendere EBPM o eparina insieme al warfarin 1, 2
• Continuare l'EBPM a dose terapeutica o profilattica fino a quando l'INR è nell'intervallo terapeutico 1, 2

Situazioni Speciali

Fibrillazione Atriale Senza Valvole Meccaniche

• L'anticoagulazione può essere interrotta fino a 1 settimana per procedure chirurgiche o diagnostiche che comportano rischio emorragico, senza sostituire con eparina 1
• Basato sull'estrapolazione dal tasso annuale di tromboembolismo nella fibrillazione atriale non valvolare 1

Ablazione della Fibrillazione Atriale

• Eseguire sotto anticoagulazione non interrotta 1
• Rappresenta un intervento ad alto rischio sia emorragico che tromboembolico 1

Errori Comuni da Evitare

• Non assumere che 24 ore siano sufficienti per tutte le procedure: le procedure ad alto rischio richiedono almeno 48 ore per i DOAC 4
• Non dimenticare di valutare la funzione renale: la clearance compromessa richiede tempi di interruzione più lunghi 4, 3
• Non utilizzare routinariamente la terapia bridge con eparina: aumenta il sanguinamento senza beneficio 1, 4, 3
• Non riprendere l'anticoagulazione troppo precocemente: confermare l'emostasi prima di riavviare 4, 3
• Non ignorare le interazioni farmacologiche: gli inibitori della P-gp e del CYP3A4 richiedono periodi di interruzione prolungati 4
• I test di coagulazione standard (INR, aPTT) non sono utili per monitorare l'effetto dei DOAC 1, 3
• Fattori postoperatori come la dismotilità intestinale dopo chirurgia addominale influenzano l'assorbimento dei DOAC 3