Manejo de Cefalea Hemicraneana, Amaurosis Fugax y Mareos con Hallazgos de RM Normales
Este paciente requiere evaluación urgente en un centro de ictus dentro de las próximas 24-48 horas, ya que la amaurosis fugax representa un equivalente de ataque isquémico transitorio con alto riesgo de ictus cerebral permanente, especialmente durante la primera semana tras el evento inicial.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
La amaurosis fugax debe tratarse como una emergencia médica que requiere evaluación neurológica urgente, independientemente de que la RM cerebral sea normal 1. El riesgo de ictus es más alto durante los primeros 7 días y permanece elevado durante 30 días 1.
Estudios Vasculares Obligatorios
- Ultrasonido dúplex carotídeo bilateral: Debe realizarse de inmediato para detectar estenosis carotídea, ya que hasta el 70% de pacientes con amaurosis fugax sintomática tienen enfermedad carotídea clínicamente significativa 1
- Angiografía por TC o RM de vasos cervicales y cerebrales: Indicada cuando el ultrasonido es equívoco o no diagnóstico, o para evaluar lesiones en tándem intracraneales 1
- Ecocardiografía: Debe realizarse para buscar fuente cardioembólica cuando la enfermedad cerebrovascular extra o intracraneal no es suficientemente severa para explicar los síntomas 1
Estudios Adicionales Específicos
El 19-25% de pacientes con amaurosis fugax tienen infartos cerebrales silentes en secuencias de difusión por RM, lo que confiere alto riesgo de ictus futuro 1. Los pequeños focos de gliosis en sustancia blanca que muestra su RM son inespecíficos pero pueden representar isquemia crónica de pequeño vaso.
Manejo Farmacológico Inmediato
Antiagregación Plaquetaria
- Aspirina: Debe iniciarse inmediatamente a menos que exista contraindicación 1
- La antiagregación reduce el riesgo de eventos cerebrovasculares recurrentes en pacientes con amaurosis fugax 2
Manejo de la Cefalea
- AINEs (ibuprofeno o naproxeno): Primera línea para el control sintomático de la cefalea 3, 4
- Indometacina: Considerar específicamente si la cefalea tiene componente exertivo o posicional, ya que tiene ventajas específicas para reducir presión intracraneal 3
- Evitar opioides: No deben usarse para manejo a largo plazo por riesgo de dependencia y cefalea de rebote 1, 4
Evaluación de Factores de Riesgo Vascular
Debe realizarse evaluación completa de factores de riesgo cardiovascular 1:
- Perfil lipídico completo
- Hemoglobina A1c o glucosa en ayunas
- Presión arterial
- Historia de tabaquismo (debe cesar inmediatamente) 1
Consideraciones Especiales por Edad
En pacientes jóvenes (menores de 50 años), la amaurosis fugax puede relacionarse con causas no ateroscleróticas 5:
- Migraña con aura (aunque su paciente niega náuseas/vómitos típicos)
- Vasospasmo
- Anticonceptivos orales (si aplica)
- Trastornos hematológicos
- Vasculitis
Sin embargo, no debe asumirse causa benigna sin completar la evaluación vascular urgente 1.
Hallazgos de RM: Interpretación Clínica
El aracnoidocele selar pequeño es un hallazgo incidental sin relación con los síntomas actuales y no requiere intervención 1. Los focos de gliosis en sustancia blanca pueden representar isquemia crónica de pequeño vaso y refuerzan la necesidad de control agresivo de factores de riesgo vascular 1.
Seguimiento y Monitoreo
- Evaluación neurológica urgente: Dentro de 24-48 horas 1
- Repetir estudios vasculares: Si los iniciales son normales pero persiste alta sospecha clínica 1
- Vigilancia de nuevos síntomas neurológicos: Cualquier cambio requiere reevaluación inmediata 3
Señales de Alarma que Requieren Evaluación Inmediata en Urgencias
- Pérdida visual persistente (no transitoria)
- Nuevos déficits neurológicos focales
- Cefalea súbita de máxima intensidad
- Alteración del estado mental
- Debilidad o parestesias unilaterales 1
Tratamiento Definitivo Según Hallazgos Vasculares
Si se identifica estenosis carotídea significativa (≥70%): La endarterectomía carotídea o stenting debe considerarse lo antes posible para reducir el riesgo de ictus recurrente 1. La decisión entre cirugía y manejo médico dependerá de los hallazgos específicos en los estudios vasculares y debe discutirse en un centro especializado.