Dose de Cymbalta/duloxétine pour la douleur
Pour la gestion de la douleur, commencez la duloxétine à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmentez à la dose thérapeutique cible de 60 mg une fois par jour. 1, 2
Schéma posologique initial standard
Débuter à 30 mg une fois par jour pendant la première semaine pour permettre aux patients de s'adapter au médicament et réduire significativement les nausées (l'effet indésirable le plus fréquent), tout en ne produisant qu'un retard transitoire de l'effet thérapeutique par rapport à un début à 60 mg. 1, 2
Augmenter à 60 mg une fois par jour après 1 semaine, qui constitue la dose thérapeutique standard et efficace pour toutes les conditions de douleur neuropathique et musculosquelettique chronique. 1, 3, 2
Dose thérapeutique cible
60 mg une fois par jour est la dose recommandée pour la neuropathie périphérique diabétique, la fibromyalgie, la douleur lombaire chronique et l'arthrose. 2
Il n'existe aucune preuve que des doses supérieures à 60 mg par jour confèrent un bénéfice supplémentaire significatif, et les doses plus élevées sont clairement moins bien tolérées. 2
Titration pour réponse insuffisante
Si le soulagement de la douleur est insuffisant après 2 à 4 semaines à 60 mg par jour, envisagez d'augmenter à un maximum de 120 mg par jour. 3
Augmentez par paliers de 30 mg une fois par jour si une escalade de dose est nécessaire. 2
Un essai thérapeutique adéquat nécessite au moins 4 semaines à la dose thérapeutique avant d'évaluer l'efficacité. 3, 4
Indications spécifiques
Neuropathie périphérique diabétique
- 60 mg une fois par jour est la dose établie, sans bénéfice démontré pour des doses plus élevées. 2
- Pour les patients diabétiques, considérez une dose initiale plus faible et une augmentation progressive en raison de la fréquence de l'insuffisance rénale comorbide. 2
Neuropathie induite par chimiothérapie
- 30 mg par jour pendant la première semaine, puis 60 mg par jour, avec une meilleure réponse démontrée chez les patients traités au cisplatine par rapport au taxane. 1
Douleur radiculaire
- Commencer à 30-60 mg par jour et augmenter à 60-120 mg par jour selon les besoins pour le soulagement de la douleur. 3
- L'effet analgésique de la duloxétine est indépendant de son activité antidépressive, et les doses analgésiques efficaces sont souvent inférieures à celles requises pour la dépression. 3
Fibromyalgie et douleur musculosquelettique chronique
- Commencer à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmenter à 60 mg une fois par jour. 2
- Certains patients peuvent répondre à la dose initiale de 30 mg. 2
Populations spéciales
Patients gériatriques
- Doses initiales plus faibles et titration plus lente sont nécessaires. 1, 3
- Pour l'anxiété généralisée chez les personnes âgées, initier à 30 mg une fois par jour pendant 2 semaines avant d'envisager une augmentation à 60 mg par jour. 2
Insuffisance rénale
- Éviter chez les patients avec clairance de la créatinine <30 mL/min. 1, 2
- Considérez une dose initiale plus faible et une augmentation progressive chez les patients avec insuffisance rénale significative. 3, 2
Insuffisance hépatique
- Éviter chez les patients avec maladie hépatique chronique ou cirrhose. 2
- Une réduction de dose est requise en cas de maladie hépatique. 1
Surveillance et gestion des effets indésirables
Surveiller la pression artérielle à chaque visite de suivi, car la duloxétine peut causer une hypertension modeste. 1, 3
Évaluer les effets indésirables à chaque visite de suivi, particulièrement ceux liés aux doses plus élevées. 1
Évaluer la réponse thérapeutique en utilisant des échelles de douleur standardisées. 1, 3
Les effets indésirables les plus fréquents incluent la sédation, les étourdissements, les nausées, l'hyperhidrose et l'hypertension modeste. 3
Arrêt du traitement
Réduire progressivement la dose plutôt qu'un arrêt brutal chaque fois que possible. 2
Envisager une réduction progressive sur 3 à 4 semaines avec des diminutions de dose plus petites (par exemple, 120 mg → 100 mg → 80 mg → 60 mg) pour les patients ayant des antécédents de symptômes de sevrage. 1
Utiliser de petits paliers à des intervalles permettant une observation adéquate, généralement au moins une semaine à chaque niveau de dose. 1
Thérapie combinée
Si le soulagement de la douleur est insuffisant avec la duloxétine seule, envisagez d'ajouter un anticonvulsivant tel que la gabapentine ou la prégabaline. 3
Pour la douleur radiculaire localisée, des agents topiques comme le timbre de lidocaïne à 5% peuvent être utilisés comme adjuvants. 3
Mise en garde importante
Si réponse inadéquate après 4 à 6 semaines à la dose maximale tolérée, envisagez une référence à un spécialiste de la douleur pour des options de traitement alternatives. 3