Estudio de Hipertensión Secundaria
Enfoque Diagnóstico Inicial
Se debe realizar tamizaje para hipertensión secundaria en pacientes con hipertensión de inicio temprano (<30 años), hipertensión resistente, deterioro súbito del control de presión arterial, urgencia/emergencia hipertensiva, o daño orgánico desproporcionado a la duración de la hipertensión 1, 2.
Evaluación Clínica Básica
La evaluación inicial debe incluir 3, 1:
- Creatinina sérica, TFGe y cociente albúmina/creatinina urinario en todos los pacientes hipertensos 3
- Electrolitos séricos (sodio y potasio) para detectar hipopotasemia sugestiva de aldosteronismo primario 3
- TSH para descartar enfermedad tiroidea 3
- Glucosa en ayunas o HbA1c 1, 2
- Análisis de orina con tira reactiva para sangre y proteínas 3
- ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes 3
Pruebas Específicas Según Sospecha Clínica
La Tabla 13 de las Guías ESC 2024 proporciona un algoritmo claro para el tamizaje dirigido 3:
Aldosteronismo Primario (8-20% de hipertensión resistente)
- Cociente aldosterona/renina como prueba de tamizaje inicial 3, 1
- Sospechar en pacientes con hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, debilidad muscular, o historia familiar de hipertensión de inicio temprano 1, 2
- Trampa crítica: Múltiples medicamentos alteran el cociente aldosterona/renina. Los betabloqueantes, IECAs, ARA-II y diuréticos ahorradores de potasio pueden causar falsos negativos, mientras que los agonistas alfa-2 y AINEs pueden causar falsos positivos 3
Enfermedad Renovascular
- Ecografía Doppler renal como estudio inicial, seguido de angiografía por TC o RM abdominal 3, 2
- Sospechar en pacientes con inicio abrupto o empeoramiento de hipertensión, edema pulmonar flash, o edad <40 años (displasia fibromuscular) o >60 años con cambio agudo en PA 3, 1
Feocromocitoma/Paraganglioma
- Metanefrinas y normetanefrinas plasmáticas y/o urinarias de 24 horas 3
- Sospechar en pacientes con síntomas episódicos e hipertensión lábil 1
Apnea Obstructiva del Sueño (25-60% de hipertensión resistente)
- Polisomnografía ambulatoria nocturna para confirmar diagnóstico 3, 1
- Sospechar en todos los pacientes con hipertensión resistente, patrón no-dipper o reverse-dipper en MAPA de 24 horas, especialmente si hay obesidad, ronquidos o somnolencia diurna 3, 1
Otras Causas
- Síndrome de Cushing: Cortisol libre urinario de 24 horas o prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas 3
- Hiperparatiroidismo: Hormona paratiroidea, calcio y fosfato 3
- Coartación aórtica: Ecocardiograma y angiografía por TC aórtica 3
Manejo Terapéutico Específico por Causa
Aldosteronismo Primario
Para enfermedad unilateral, la adrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección 3, 1:
- Requiere muestreo venoso adrenal para lateralización antes de cirugía 1, 2
- Para enfermedad bilateral, los antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona 50-100 mg/día) son el tratamiento médico recomendado 3, 1
Enfermedad Renovascular
El manejo difiere según la etiología 3, 1:
- Displasia fibromuscular: Angioplastia renal percutánea sin stent es el tratamiento de elección 3, 1
- Estenosis aterosclerótica: Manejo médico óptimo del riesgo cardiovascular es recomendado; la intervención con stent se reserva para casos seleccionados 3, 1
Apnea Obstructiva del Sueño
El tratamiento se estratifica por gravedad según el índice apnea-hipopnea (IAH) 3:
- IAH <15 (leve): Pérdida de peso e higiene del sueño son usualmente suficientes 3
- IAH 15-30 (moderado) o >30 (severo): CPAP está indicado y usualmente mejora el control de PA y ayuda a resolver la hipertensión resistente 3
- Si CPAP no es tolerado, evaluación otorrinolaringológica con endoscopia del sueño inducida por fármacos puede guiar cirugía correctiva 3
Hipertensión Inducida por Fármacos
Los medicamentos de venta libre, fármacos prescritos y drogas recreativas pueden causar hipertensión 3:
- Fármacos anticancerígenos: Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular aumentan la PA en 80-90% de pacientes 3
- El manejo debe seguir las recomendaciones para la población general, con enfoque multidisciplinario involucrando oncólogos, especialistas en hipertensión, cardiólogos y nefrólogos 3
Causas Raras
Otras formas como síndrome de Liddle, aldosteronismo remediable por glucocorticoides, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, coartación aórtica y acromegalia son raras y deben referirse a centros especializados 3.
Manejo de Hipertensión Resistente Durante el Estudio
Mientras se completa la evaluación diagnóstica 1, 2:
- Optimizar el régimen actual incluyendo cambios en estilo de vida y tratamiento basado en diuréticos
- Usar diuréticos tipo tiazida en lugar de tiazidas, y considerar diuréticos de asa para TFGe <30 ml/min/1.73m²
- Agregar espironolactona como cuarto agente (si potasio sérico <4.5 mmol/L y TFGe >45 ml/min/1.73m²) 1
Trampas Críticas a Evitar
- La hipertensión secundaria está frecuentemente subdiagnosticada a pesar de afectar 5-10% de todos los pacientes hipertensos, aumentando a 10-20% en casos resistentes 1, 2, 4
- El diagnóstico tardío conduce a remodelación vascular, afectando la función renal y resultando en hipertensión residual incluso después de tratar la causa subyacente 1, 4
- No realizar estudios de imagen costosos antes de completar el tamizaje de laboratorio básico 1
- Considerar hipertensión inducida por medicamentos antes de realizar estudios extensos 1
- Incluso después de tratar la causa subyacente, algunos pacientes pueden requerir terapia antihipertensiva continua 1, 4
- La combinación de dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA-II) no está recomendada 1