Manejo de Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Lenta
Evaluación Inicial Inmediata
En un paciente con fibrilación auricular bloqueada (FA con respuesta ventricular lenta), el primer paso es identificar y corregir causas reversibles, particularmente medicamentos que controlan la frecuencia cardíaca, alteraciones electrolíticas (especialmente hiperpotasemia), y disfunción tiroidea. 1
La evaluación debe enfocarse en:
- Revisar todos los medicamentos actuales: Identificar betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil), digoxina, y amiodarona que pueden estar causando bradicardia excesiva 1
- Evaluar síntomas de bradicardia: Fatiga, debilidad, mareos, síncope o presíncope, y signos de compromiso hemodinámico como hipotensión o alteración del estado mental 1
- Laboratorios urgentes: Electrolitos séricos con énfasis en potasio, función renal, y función tiroidea 1
- ECG de 12 derivaciones: Para confirmar FA, evaluar la frecuencia ventricular, y descartar enfermedad del sistema de conducción intrínseca 2
Algoritmo de Manejo Según Estabilidad Hemodinámica
Si hay Compromiso Hemodinámico (Hipotensión, Shock, Edema Pulmonar)
Administrar atropina inmediatamente para aumentar temporalmente la frecuencia cardíaca, y considerar marcapaso transcutáneo o transvenoso temporal en situaciones de emergencia. 1
- La cardioversión eléctrica inmediata está indicada cuando hay inestabilidad hemodinámica con angina, infarto de miocardio, shock o edema pulmonar 2
- Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada en bolo IV seguida de infusión continua (aPTT 1.5-2 veces el control) si la duración de FA es >48 horas o desconocida 2
Si el Paciente está Hemodinámicamente Estable
Suspender o reducir la dosis de medicamentos que controlan la frecuencia cardíaca (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina) como primera medida. 1
Paso 1: Corregir Causas Reversibles
- Corregir hiperpotasemia: La hiperpotasemia puede causar bradicardia significativa y debe tratarse urgentemente 1
- Tratar disfunción tiroidea: El hipotiroidismo puede reducir los requerimientos de digoxina y contribuir a bradicardia 3
- Suspender medicamentos innecesarios: Evaluar si el control de frecuencia es aún necesario dado el contexto clínico actual 1
Paso 2: Manejo Específico Según Comorbilidades
En pacientes con insuficiencia cardíaca y FA con respuesta ventricular lenta:
- La digoxina es efectiva para controlar la frecuencia en reposo sin exacerbar la bradicardia, especialmente en pacientes sedentarios 2, 1
- La amiodarona IV puede ser útil cuando otras medidas no tienen éxito o están contraindicadas 2, 1
- Advertencia crítica: Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio deben usarse con precaución extrema en presencia de congestión evidente, hipotensión, o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 2
En pacientes sin insuficiencia cardíaca:
- Si persiste bradicardia sintomática después de ajustar medicamentos, considerar que puede existir enfermedad del nodo AV intrínseca 1
- Monitoreo Holter o grabador de eventos puede ayudar a evaluar la frecuencia cardíaca durante actividades diarias 2
Indicaciones para Marcapaso Permanente
El implante de marcapaso permanente está indicado para pacientes con bradicardia sintomática persistente a pesar de ajustes en la medicación. 1
Considerar marcapaso cuando:
- La bradicardia sintomática persiste después de suspender o reducir medicamentos que controlan la frecuencia 1
- Se sospecha cardiomiopatía inducida por taquicardia (aunque paradójicamente el paciente ahora tiene bradicardia, puede haber períodos alternantes) 2
- El paciente requiere medicamentos que controlan la frecuencia para otros síntomas pero desarrolla bradicardia excesiva 1
Advertencia importante: La ablación del nodo AV no debe realizarse sin un ensayo farmacológico previo para lograr control de la frecuencia ventricular 2
Consideraciones Especiales
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Evitar absolutamente digoxina, adenosina y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos, ya que pueden acelerar la frecuencia ventricular a través de la vía accesoria. 1
- La ablación por catéter de la vía accesoria está recomendada en pacientes sintomáticos 1
- Si se requiere cardioversión y el paciente está hemodinámicamente estable, procainamida IV o ibutilida son alternativas razonables 2
Enfermedad Pulmonar
- Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son preferidos para control de frecuencia en pacientes con EPOC 1
- Los betabloqueadores deben usarse con precaución en pacientes con broncoespasmo 1
Monitoreo Continuo
- ECG regular para evaluar frecuencia y ritmo ventricular 1
- Evaluación de frecuencia cardíaca durante ejercicio y ajuste del tratamiento farmacológico en pacientes sintomáticos durante actividad 2, 1
- Revisiones regulares del dispositivo para pacientes con marcapasos para asegurar función de estimulación apropiada 1
- Monitoreo de electrolitos séricos y función renal periódicamente, especialmente en pacientes que reciben digoxina 3
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que toda FA requiere control agresivo de frecuencia: En FA con respuesta ventricular lenta, el problema es la bradicardia, no la taquicardia 1
- No olvidar la anticoagulación: El riesgo tromboembólico persiste independientemente de la frecuencia ventricular; evaluar con CHA₂DS₂-VASc y anticoagular según indicación 2
- No usar digoxina como monoterapia en pacientes activos: La digoxina es menos efectiva para control de frecuencia durante ejercicio 2, 4, 5
- No combinar múltiples agentes que bloquean el nodo AV sin monitoreo cuidadoso: La combinación de digoxina con betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio puede resultar en bloqueo AV avanzado o completo 3