What is the recommended approach for using duloxetine and amitriptyline in managing neurogenic pain and arthritis?

Duloxetine et Amitriptyline pour la Douleur Neuropathique et l'Arthrite

Pour la douleur neuropathique, privilégiez la duloxétine 60 mg une fois par jour comme traitement de première ligne, et évitez l'association systématique avec l'amitriptyline en raison de l'absence de preuves solides pour l'amitriptyline et du risque accru d'effets indésirables centraux lors de la combinaison. 1

Approche Thérapeutique Recommandée

Pour la Douleur Neuropathique

Duloxétine en monothérapie:

• Débutez à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmentez à 60 mg une fois par jour, qui est la dose cible 2, 3
• La duloxétine à 60 mg/jour démontre une efficacité significative avec un NNT (nombre de sujets à traiter) de 5,2 pour une réduction de 50% de la douleur dans la neuropathie diabétique périphérique 2
• Les antidépresseurs IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), particulièrement la duloxétine, sont préférés comme analgésiques antidépresseurs 1
• La duloxétine est approuvée par la FDA pour le traitement de la neuropathie diabétique et de la fibromyalgie 1

Concernant l'amitriptyline:

• Il n'existe aucune preuve de premier ou deuxième niveau soutenant l'efficacité de l'amitriptyline pour la douleur neuropathique 4
• Seulement 2 études sur 7 ont montré une supériorité significative de l'amitriptyline versus placebo (preuves de très faible qualité) 4
• Si vous envisagez un antidépresseur tricyclique, préférez la désipramine ou la nortriptyline (amines secondaires) plutôt que l'amitriptyline, car elles sont mieux tolérées chez les personnes âgées 1

Association duloxétine + amitriptyline:

• Cette combinaison n'est pas recommandée comme approche standard car les deux médicaments sont à action centrale et augmentent le risque d'effets indésirables cumulatifs (sédation, confusion, effets anticholinergiques) 1
• Si un patient ne répond pas à la duloxétine seule, l'approche préférée consiste à ajouter un gabapentinoïde (prégabaline ou gabapentine) plutôt qu'un tricyclique 1

Pour l'Arthrite (Arthrose)

Duloxétine pour la douleur arthrosique:

• La duloxétine 60 mg une fois par jour est efficace pour la douleur musculosquelettique chronique, incluant l'arthrose du genou 1, 2, 5
• Débutez à 30 mg une fois par jour pendant 1 semaine, puis augmentez à 60 mg une fois par jour 2, 3
• Une diminution cliniquement significative de la douleur survient vers 4 semaines par rapport au placebo 6
• La duloxétine est sûre et efficace lorsqu'utilisée en association avec les AINS 6

Doses supérieures à 60 mg:

• Il n'existe aucune preuve que des doses supérieures à 60 mg/jour confèrent un bénéfice supplémentaire pour l'arthrose, et les doses plus élevées sont associées à un taux plus élevé d'effets indésirables 3
• Si la réponse est sous-optimale après 7 semaines à 60 mg, vous pouvez augmenter à 120 mg/jour, mais attendez-vous à plus d'effets secondaires sans bénéfice supplémentaire démontré 2

Algorithme de Décision Clinique

Étape 1 - Évaluation initiale:

• Douleur neuropathique seule → Duloxétine 30 mg x 1 semaine, puis 60 mg/jour 2, 3
• Arthrose seule → Duloxétine 30 mg x 1 semaine, puis 60 mg/jour 2, 3
• Douleur neuropathique + arthrose → Duloxétine 30 mg x 1 semaine, puis 60 mg/jour (traite les deux conditions) 1, 2

Étape 2 - Réévaluation à 4 semaines:

• Réduction de la douleur ≥30% et effets secondaires tolérables → Continuer duloxétine 60 mg/jour 2
• Réduction de la douleur <30% → Envisager l'ajout d'un gabapentinoïde (prégabaline 50-75 mg 2x/jour, titrer jusqu'à 300 mg/jour) plutôt que l'amitriptyline 1
• Effets secondaires intolérables → Réduire à 30 mg/jour ou cesser progressivement 3

Étape 3 - Si échec de la duloxétine en monothérapie:

• Pour douleur neuropathique: Duloxétine 60 mg + prégabaline (titrer jusqu'à 300 mg/jour) 1
• Pour arthrose: Duloxétine 60 mg + AINS (avec surveillance cardiovasculaire) 6
• Évitez duloxétine + amitriptyline en raison du risque d'effets centraux cumulatifs 1

Effets Indésirables et Surveillance

Effets secondaires courants de la duloxétine:

• Nausées, bouche sèche, céphalées, constipation, étourdissements, fatigue (plus fréquents la première semaine) 2
• 55% des patients sous duloxétine rapportent au moins un effet indésirable versus 36% sous placebo 4
• Le NNH (nombre de sujets à traiter pour un effet nocif) est de 5,2 4

Surveillance spécifique:

• Pression artérielle: la duloxétine peut augmenter la PA systolique, diastolique et la fréquence cardiaque 2
• Fonction hépatique: éviter chez les patients avec maladie hépatique chronique ou cirrhose 3
• Fonction rénale: éviter si DFG <30 mL/min 3

Arrêt du traitement:

• Toujours réduire progressivement plutôt qu'arrêter brusquement pour prévenir les symptômes de sevrage (étourdissements, céphalées, nausées, paresthésies, irritabilité) 3

Pièges Courants à Éviter

1. Ne pas combiner systématiquement duloxétine et amitriptyline - cette association augmente les risques sans preuve d'efficacité supérieure 1, 4

2. Ne pas dépasser 60 mg/jour de duloxétine pour l'arthrose - aucun bénéfice supplémentaire démontré et plus d'effets indésirables 3

3. Ne pas utiliser l'amitriptyline comme premier choix - les preuves d'efficacité sont de très faible qualité comparativement à la duloxétine 4

4. Ne pas oublier l'ajustement posologique chez les personnes âgées - débuter à 30 mg pendant 2 semaines avant d'augmenter à 60 mg 3

5. Ne pas arrêter brusquement - toujours réduire progressivement sur plusieurs semaines 3