What are the primary concerns and preparations for anesthesia in a 6-year-old, 18kg child undergoing posterior fossa tumor surgery with total intravenous anesthesia using propofol?

Anestesia para Ressecção de Tumor de Fossa Posterior em Criança de 6 Anos e 18kg

Principais Preocupações Anestésicas

A cirurgia de fossa posterior em crianças apresenta risco elevado de complicações perioperatórias (58,2%), com preocupações críticas incluindo hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica intraoperatória, embolia aérea venosa (especialmente em posição sentada), e comprometimento de centros cardiorrespiratórios do tronco cerebral.

Riscos Específicos da Fossa Posterior

• Manipulação do tronco cerebral pode causar bradicardia súbita, arritmias, apneia e instabilidade pressórica grave durante a cirurgia 1
• Hidrocefalia pré-operatória está presente na maioria dos casos e requer manejo específico antes da ressecção tumoral 2
• Posicionamento cirúrgico (prono ou sentado) determina riscos específicos: embolia aérea venosa em posição sentada, edema facial e compressão abdominal em prono 3
• Sangramento pode ser significativo devido à vascularização tumoral e proximidade de seios venosos 1

Preparação Pré-Operatória

Avaliação e Otimização

• Avaliar sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia, vômitos, alteração do nível de consciência, papiledema 2
• Hemoglobina pré-operatória adequada é fator protetor contra infecções e complicações (p=0.002); otimizar Hb >10-11 g/dL antes da cirurgia 4
• Considerar drenagem ventricular externa (DVE) ou ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo (ETV) se hidrocefalia grave presente, preferencialmente 1-2 dias antes da ressecção tumoral 5, 2
• Jejum adequado conforme diretrizes pediátricas padrão

Equipamentos Necessários

Para criança de 18kg:

• Tubo endotraqueal com cuff: tamanho 5.0 ou 5.5 (fórmula: idade/4 + 3.5 = 5.0), com manômetro para manter pressão do cuff ≤20 cmH2O 6
• Videolaringoscópio disponível como primeira opção ou resgate após falha de laringoscopia direta 6
• Acesso venoso: pelo menos 2 acessos periféricos calibrosos (20G ou 18G); considerar acesso venoso central se cirurgia prolongada ou posição sentada 3
• Sonda nasogástrica ou orogástrica para descompressão gástrica 6
• Cateter arterial para monitorização invasiva contínua da pressão arterial (essencial nesta cirurgia) 3
• Capnografia com forma de onda obrigatória para detecção de embolia aérea e confirmação de intubação 7
• Doppler precordial se posição sentada (detecção precoce de embolia aérea) 3
• Aquecedor de fluidos e manta térmica para prevenir hipotermia

Protocolo de Anestesia Venosa Total (TIVA) com Propofol Manual

Doses de Indução

Para criança de 18kg (6 anos), ASA II-III:

• Propofol indução: 2.5-3.5 mg/kg = 45-63 mg (dose menor se ASA III-IV ou comprometimento neurológico) 8

  • Administrar em bolus lento de 20mg a cada 10 segundos para minimizar hipotensão 8
  • Crianças mais jovens podem requerer doses maiores que adultos 8

• Fentanil: 2-5 mcg/kg = 36-90 mcg (atenção: pode causar bradicardia grave quando combinado com propofol em pediatria) 8

• Rocurônio: 0.6-1.2 mg/kg = 11-22 mg (ter sugammadex 16 mg/kg = 288mg disponível para reversão de emergência) 6

• Lidocaína 1%: 0.5-1 mg/kg IV antes do propofol para reduzir dor na injeção 8

Manutenção Manual do Propofol

Cálculo de infusão manual para 18kg:

• Taxa inicial: 150-200 mcg/kg/min = 162-216 mg/hora = 2.7-3.6 mg/min nos primeiros 10-15 minutos 8
• Taxa de manutenção: 100-150 mcg/kg/min = 108-162 mg/hora = 1.8-2.7 mg/min após estabilização 8
• Reduzir 30-50% após primeira meia hora de manutenção 8

Técnica de administração manual:

• Preparar seringas de 20mL com propofol 1% (10mg/mL)
• Administrar bolus intermitentes de 10-20mg (1-2mL) a cada 3-5 minutos, ajustando conforme sinais clínicos
• Monitorar continuamente: pressão arterial, frequência cardíaca, movimento, resposta pupilar

Analgesia Adjuvante

• Remifentanil: 0.1-0.5 mcg/kg/min se disponível para infusão contínua 8
• Fentanil: bolus intermitentes de 0.5-1 mcg/kg = 9-18 mcg a cada 30-60 minutos 8

Drogas Vasoativas - Preparação Obrigatória

Ter preparadas e identificadas ANTES da indução:

Vasopressores

• Efedrina: ampolas de 50mg; dose pediátrica 0.1-0.3 mg/kg = 1.8-5.4 mg por bolus 3
• Fenilefrina: diluir 1mg em 10mL (100mcg/mL); dose 1-2 mcg/kg = 18-36 mcg por bolus 3
• Norepinefrina: infusão 0.05-0.5 mcg/kg/min = 0.9-9 mcg/min (preparar 4mg em 250mL = 16mcg/mL) 7

Inotrópicos

• Epinefrina: diluir 1mg em 10mL (100mcg/mL); dose 0.1-1 mcg/kg = 1.8-18 mcg por bolus; infusão 0.05-0.5 mcg/kg/min 7
• Atropina: 0.02 mg/kg = 0.36 mg (mínimo 0.1mg) para bradicardia reflexa durante manipulação do tronco 8, 3

Anticonvulsivantes

• Fenitoína ou levetiracetam para profilaxia de convulsões perioperatórias 3

Cálculo de Reposição Volêmica

Necessidades Basais (Fórmula de Holliday-Segar)

Para 18kg:

• Primeiros 10kg: 100 mL/kg/dia = 1000 mL
• Próximos 8kg: 50 mL/kg/dia = 400 mL
• Total basal: 1400 mL/dia = 58 mL/hora

Reposição Intraoperatória

Déficit de jejum + manutenção + perdas:

• Déficit de jejum: horas de jejum × taxa de manutenção (ex: 6h × 58mL = 348mL)
• Manutenção horária: 58 mL/hora
• Perdas cirúrgicas: 6-8 mL/kg/hora para cirurgia de grande porte = 108-144 mL/hora 3

Total estimado: 200-250 mL/hora de cristaloide (Ringer Lactato ou Solução Salina 0.9%)

Reposição de Sangramento

• Perda sanguínea permitida = Volume sanguíneo estimado × (Hct inicial - Hct alvo) / Hct médio
• Volume sanguíneo estimado: 80 mL/kg = 1440 mL para 18kg
• Transfundir concentrado de hemácias se perda >15-20% do volume sanguíneo ou Hb <7-8 g/dL 4

Doses de Hemoderivados

Concentrado de Hemácias

• Dose: 10-15 mL/kg aumenta Hb em aproximadamente 2-3 g/dL
• Para 18kg: 180-270 mL de concentrado de hemácias
• Velocidade: máximo 5 mL/kg/hora em situação estável; mais rápido se sangramento ativo

Plasma Fresco Congelado

• Dose: 10-15 mL/kg se coagulopatia (INR >1.5-2.0)
• Para 18kg: 180-270 mL

Plaquetas

• Dose: 10-20 mL/kg ou 1 unidade/10kg se plaquetas <50.000-100.000/mm³
• Para 18kg: 180-360 mL ou 2 unidades

Crioprecipitado

• Dose: 1 unidade/5-10kg se fibrinogênio <100-150 mg/dL
• Para 18kg: 2-4 unidades

Via de Abordagem Cirúrgica e Consequências

Abordagem Transverminiana (Linha Média)

Mais comum para tumores de linha média (meduloblastoma, ependimoma do 4º ventrículo):

• Risco aumentado de complicações (p<0.05): mutismo cerebelar, síndrome do vérmis, ataxia 1
• Maior taxa de complicações perioperatórias comparado a abordagens laterais 1
• Posição: geralmente prono ou sentado 3

Abordagem Telovelar

Alternativa para tumores do 4º ventrículo:

• Acesso através da tela coroideia entre os hemisférios cerebelares
• Estatisticamente associada a maior taxa de complicações em análise univariada 1
• Vantagem: evita incisão do vérmis cerebelar 3

Consequências Específicas da Posição

Posição Prono:

• Edema facial e conjuntival
• Compressão abdominal reduz retorno venoso
• Dificuldade de acesso às vias aéreas em emergência
• Menor risco de embolia aérea 3

Posição Sentada:

• Risco significativo de embolia aérea venosa (potencialmente fatal)
• Melhor drenagem venosa e menor sangramento
• Hipotensão postural
• Requer monitorização com Doppler precordial e capnografia 3

Sinais Vitais Normais e Limiares para Intervenção

Parâmetros Normais para Criança de 6 Anos

• Frequência cardíaca: 70-120 bpm (média 100 bpm)
• Pressão arterial sistólica: 90-110 mmHg (fórmula: 90 + 2×idade = 102 mmHg)
• Pressão arterial média: 60-75 mmHg
• Frequência respiratória: 18-25 irpm (sob ventilação mecânica)
• SpO2: >95% (manter >98% idealmente)
• EtCO2: 30-35 mmHg (hiperventilação leve para reduzir PIC)

Limiares para Início de Drogas Vasoativas

Iniciar vasopressor quando:

• **PAM <50-55 mmHg** (redução >20-30% da PAM basal) 3
• **PAS <80 mmHg** (redução >20% da PAS basal)
• FC <60 bpm com hipotensão (considerar atropina primeiro) 8
• Sinais de hipoperfusão: oligúria (<0.5 mL/kg/hora), acidose metabólica, aumento de lactato

Iniciar inotrópico quando:

• Hipotensão refratária a vasopressores
• Sinais de baixo débito cardíaco: extremidades frias, tempo de enchimento capilar >3 segundos
• Necessidade de suporte cardiovascular prolongado 7

Sinais de Alerta Durante Manipulação Cirúrgica

Reflexo trigeminocardíaco/manipulação do tronco cerebral:

• Bradicardia súbita (<60 bpm): avisar cirurgião imediatamente, considerar atropina 0.02 mg/kg 3
• Hipotensão abrupta: pode indicar compressão de centros vasomotores 3
• Arritmias: podem ocorrer com manipulação do assoalho do 4º ventrículo 3
• Apneia/alteração do padrão respiratório: indica irritação de centros respiratórios 3

Detecção de Embolia Aérea (se posição sentada)

• Queda súbita de EtCO2 (>2-5 mmHg)
• Alteração do som do Doppler precordial ("mill-wheel murmur")
• Hipotensão e dessaturação
• Ação imediata: avisar cirurgião, irrigar campo com solução salina, posição Trendelenburg, aspirar cateter venoso central se presente 3

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Durante Indução

• Hipotensão grave com propofol: usar bolus lentos de 20mg/10seg, reduzir dose total se ASA III-IV 8
• Bradicardia com fentanil + propofol: ter atropina preparada, considerar reduzir dose de fentanil 8
• Pressão excessiva do cuff: usar manômetro, manter ≤20 cmH2O para evitar lesão traqueal 6

Durante Manutenção

• Subdosagem de propofol: movimento intraoperatório é catastrófico em neurocirurgia; manter doses adequadas 8
• Hiperventilação excessiva: PaCO2 muito baixa (<25 mmHg) pode causar isquemia cerebral
• Hipotermia: usar aquecedor de fluidos e manta térmica; hipotermia piora coagulopatia 3

Manejo de Hidrocefalia

• Evitar shunt VP pré-operatório quando possível: aumenta risco de infecção (p=0.03) 4
• Preferir ETV pré-ressecção: taxa de sucesso 87.1%, menor risco infeccioso 2
• DVE se necessária: aumenta risco de infecção (p=0.005), mas pode ser necessária em hidrocefalia grave 4

Pós-Operatório Imediato

• Fístula liquórica: associada a maior risco de infecção (p=0.002); requer fechamento meticuloso 4
• Tempo cirúrgico prolongado: fator de risco independente para infecção (p<0.001); otimizar eficiência cirúrgica 4
• Extubação: considerar manter intubado se cirurgia prolongada, edema significativo, ou instabilidade hemodinâmica 3