What is the best management approach for a patient with morbid obesity, bronchial asthma, and dyslipidemia?

Управление пациентом с морбидным ожирением, бронхиальной астмой и дислипидемией

Приоритетом лечения должно быть снижение веса на 5-15% в течение 6 месяцев через комплексную программу изменения образа жизни, так как даже умеренная потеря веса улучшает контроль астмы, липидный профиль и снижает сердечно-сосудистые риски. 1

Первоочередные действия: Оценка и стратификация риска

• Измерьте индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и артериальное давление для полной оценки кардиометаболического риска 1
• Проведите липидную панель (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) - ваши показатели (общий холестерин 6 ммоль/л, ТГ 5-6 ммоль/л, ЛПНП 3,6 ммоль/л) указывают на значительную дислипидемию 1
• Оцените контроль астмы через спирометрию и клинические симптомы, так как ожирение ухудшает течение астмы 1
• Скрининг на обструктивное апноэ сна (опросник STOP-BANG) и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, которые часто сопутствуют ожирению и ухудшают астму 1, 2

Основа лечения: Интенсивная программа изменения образа жизни

Диетические вмешательства

• Создайте дефицит калорий 500-750 ккал/день через индивидуализированную диету с учетом культурных предпочтений 1
• Увеличьте потребление фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, что улучшает воспаление дыхательных путей и контроль астмы 3
• Снизьте потребление насыщенных жиров для улучшения липидного профиля 3
• Обеспечьте достаточное количество белка, витаминов и минералов при сохранении калорийного дефицита 1

Физическая активность

• Начните с 30-60 минут умеренной аэробной нагрузки минимум 5 дней в неделю (≥150 мин/неделю) 1, 4
• Для поддержания потери веса может потребоваться 200-300 минут в неделю умеренной активности 1, 4
• Включите силовые упражнения 2-3 раза в неделю для улучшения мышечной силы 1, 4
• Важное предостережение: У пациентов с ожирением ходьба может представлять умеренную или интенсивную нагрузку, используя 56-98% аэробной емкости 5
• Физическая активность должна увеличиваться постепенно с учетом возраста, уровня физической подготовки и осложнений 4
• Физическая тренировка улучшает кардиопульмональную эффективность и должна быть частью общего подхода к реабилитации при астме 1

Поведенческая терапия

• Программа должна быть высокоинтенсивной (≥16 сессий за 6 месяцев) с фокусом на постановку целей, самоконтроль (прием пищи, физическая активность, ежедневное взвешивание) 1
• Используйте стратегии управления стрессом и контроля стимулов 1

Фармакотерапия дислипидемии

При ваших показателях липидов (ЛПНП 3,6 ммоль/л, ТГ 5-6 ммоль/л) необходима медикаментозная терапия:

• Начните со статина (аторвастатин или симвастатин) для снижения ЛПНП 6
• При недостаточном ответе на статин добавьте эзетимиб 10 мг, который снижает ЛПНП на дополнительные 21% 6
• Эзетимиб следует принимать минимум за 2 часа до или через 4 часа после секвестрантов желчных кислот, если они используются 6
• Контролируйте печеночные ферменты, так как комбинированная терапия может вызвать их повышение 6
• Предупреждение: Немедленно сообщайте о необъяснимой мышечной боли, слабости или болезненности, особенно с лихорадкой, так как это может указывать на миопатию 6

Оптимизация контроля астмы

• Снижение веса является критическим для улучшения контроля астмы - даже 5-10% потери веса улучшает качество жизни и контроль астмы у большинства пациентов с ожирением 1, 3
• Продолжайте стандартную фармакотерапию астмы (ингаляционные кортикостероиды ± бронходилататоры) 1
• Лечите гастроэзофагеальный рефлюкс, если присутствует, хотя это обычно не влияет на контроль астмы 1
• Избегайте опиоидов, включая трамадол, для лечения любой боли из-за риска респираторных осложнений при ожирении 5

Фармакотерапия ожирения (при недостаточном ответе на изменение образа жизни)

• Рассмотрите препараты против ожирения при ИМТ ≥30 кг/м² или ИМТ ≥27 кг/м² с сопутствующими заболеваниями, если изменения образа жизни недостаточны 4
• Одобренные FDA препараты включают агонисты ГПП-1 (семаглутид, лираглутид), тирзепатид, фентермин-топирамат, налтрексон-бупропион и орлистат 4
• Продолжайте прием препарата только если потеряно минимум 5% исходной массы тела в течение первых 3 месяцев 4
• Важно: Фармакотерапия менее эффективна без поведенческой модификационной терапии 4

Бариатрическая хирургия (третья линия)

• Рассмотрите бариатрическую хирургию при ИМТ ≥40 кг/м² или ИМТ ≥35 кг/м² с осложнениями, связанными с ожирением, после неудачи нехирургических вмешательств 1, 4
• Ожидаемая потеря веса составляет примерно 25% после лапароскопической рукавной гастрэктомии и 30% после желудочного шунтирования Roux-en-Y через 12 месяцев 4

Мультидисциплинарный подход и последующее наблюдение

• Используйте мультидисциплинарную команду (диетолог, психолог, специалист по ожирению) для поддержки потери веса 1, 4
• Оценивайте эффективность изменений образа жизни в течение 3 месяцев 4
• Организуйте ежемесячный контакт для долгосрочного поддержания веса (≥1 год) с еженедельным самовзвешиванием 1
• Корректируйте план лечения по мере необходимости 1, 4

Критические предостережения

• Рецидив набора веса происходит у 25% или более участников при 2-летнем наблюдении даже при комплексных программах 4
• Пациенты с ожирением и плохо контролируемой астмой часто имеют значительные нарушения физической функции и низкий уровень физической активности, что осложняет усилия по снижению веса 7
• Ожирение связано с худшим контролем астмы и качеством жизни непропорционально результатам функциональных тестов легких 2
• Пациенты с ожирением и астмой менее чувствительны к кортикостероидной терапии 2