Elección entre Metoclopramida y Dimenhidrinato para Náuseas
La metoclopramida debe ser el fármaco de primera línea para náuseas persistentes, especialmente cuando hay sospecha de gastroparesia, náuseas inducidas por opioides, o náuseas relacionadas con cáncer, debido a sus efectos tanto centrales como periféricos y su respaldo por guías clínicas de alta calidad. 1, 2
Algoritmo de Decisión
Primera Línea: Metoclopramida
- Metoclopramida 10 mg tres veces al día antes de las comidas es la recomendación inicial para náuseas crónicas y persistentes 2
- Actúa como antagonista de receptores de dopamina D2 con efectos procinéticos adicionales, lo que la hace particularmente útil para trastornos gastrointestinales 2, 3
- Tiene evidencia superior en revisiones sistemáticas comparada con placebo para náuseas en cáncer avanzado (tasas de respuesta 23-36% para náuseas) 1
- Es específicamente recomendada por ASCO y NCCN como primera línea para náuseas crónicas, incluyendo las inducidas por opioides 1
Cuándo Usar Dimenhidrinato en Lugar de Metoclopramida
Dimenhidrinato está indicado específicamente en:
Náuseas por vértigo o mareo por movimiento 4
Cuando metoclopramida está contraindicada:
Náuseas agudas de corta duración donde se prefiere sedación leve 5
Factores Específicos que Determinan la Elección
Usar Metoclopramida cuando:
- Hay gastroparesia o vaciamiento gástrico retardado 2, 3
- Náuseas inducidas por opioides (tiene efectos centrales y periféricos) 1
- Náuseas relacionadas con quimioterapia o cáncer 1
- Se requiere tratamiento prolongado (más de 1 semana) 1
- Hay reflujo gastroesofágico o gastritis concomitante 1
Usar Dimenhidrinato cuando:
- El componente vestibular es predominante (vértigo, mareo por movimiento) 4
- Se necesita efecto antihistamínico adicional 5
- Tratamiento de corta duración (menos de 24-48 horas) 5
- El paciente tiene contraindicaciones para metoclopramida 6
Advertencias Críticas
Metoclopramida
- Advertencia de caja negra de la FDA por discinesia tardía, aunque el riesgo puede ser menor de lo previamente estimado 2, 7
- Limitar duración de uso cuando sea posible, especialmente más allá de 12 semanas 7
- Puede liberar catecolaminas; usar con precaución en hipertensión 7
- Riesgo de efectos extrapiramidales aumenta con dosis altas y uso prolongado 6
Dimenhidrinato
- Causa somnolencia significativa; advertir sobre conducir o manejar maquinaria 5
- Duración de acción más corta (4 horas) requiere dosificación más frecuente 5
- Menos evidencia en guías clínicas para náuseas no relacionadas con vértigo 1
Terapia Combinada
La combinación de dimenhidrinato y metoclopramida puede considerarse en:
- Náuseas postoperatorias refractarias (aumenta pacientes libres de náuseas de 62.5% a 85%) 8
- Sin embargo, en mujeres sometidas a cirugía endonasal, la combinación no mostró beneficio adicional 9
- No se recomienda rutinariamente debido a evidencia contradictoria y potencial de efectos adversos aditivos 8, 9
Estrategia de Escalamiento
Si metoclopramida es insuficiente después de 4 semanas:
- Agregar antagonista 5-HT3 (ondansetrón) en lugar de cambiar a dimenhidrinato 2
- Para náuseas refractarias, considerar olanzapina o haloperidol 1, 2
- Agregar dexametasona para efecto sinérgico 1, 2
En resumen: metoclopramida es superior para náuseas gastrointestinales, inducidas por opioides o relacionadas con cáncer; dimenhidrinato se reserva principalmente para náuseas asociadas con vértigo o cuando metoclopramida está contraindicada. 1, 2, 4