Manejo de la Vía Aérea Fisiológicamente Difícil
La vía aérea fisiológicamente difícil requiere optimización hemodinámica y respiratoria agresiva antes de la intubación, con preoxigenación apneica continua, preparación para acceso invasivo de emergencia, y un umbral bajo para intubación despierta en pacientes con hipoxemia severa, hipotensión, acidosis metabólica grave, o falla ventricular derecha. 1, 2, 3
Definición y Reconocimiento
La vía aérea fisiológicamente difícil se define por alteraciones fisiológicas que aumentan el riesgo de colapso cardiovascular y complicaciones respiratorias durante la intubación y transición a ventilación con presión positiva, independientemente de la anatomía de la vía aérea. 1, 3
Identifique inmediatamente estas cuatro categorías de riesgo fisiológico: 2, 3
- Hipoxemia severa: PaO2/FiO2 <200, requerimiento de FiO2 >0.8, o incapacidad para mantener SpO2 >90% con oxígeno suplementario 2, 3
- Hipotensión: Presión arterial sistólica <90 mmHg, uso de vasopresores, o signos de shock 2, 3
- Acidosis metabólica grave: pH <7.2 o lactato >4 mmol/L 2, 3
- Falla ventricular derecha: Signos de cor pulmonale, hipertensión pulmonar, o distensión venosa yugular 2, 3
Preparación Obligatoria Antes de la Intubación
Asegure que el equipo especializado para vía aérea difícil esté inmediatamente disponible en la habitación, incluyendo una unidad portátil con dispositivos para acceso invasivo de emergencia. 4, 5
Tenga un individuo entrenado presente o inmediatamente disponible para asistir con el manejo de la vía aérea. 4, 5
Optimización Fisiológica Pre-Intubación
Administre oxígeno antes de iniciar el manejo de la vía aérea y continúe la oxigenación suplementaria durante todo el proceso, incluyendo la extubación. 4
- Utilice oxigenación apneica con cánula nasal de alto flujo o cánula nasal estándar durante los intentos de intubación 2
- En hipoxemia severa, considere preoxigenación con presión positiva no invasiva si el tiempo lo permite 2
- En hipotensión, administre bolos de cristaloides y/o inicie vasopresores ANTES de la inducción 2
- En acidosis metabólica grave, evite la hiperventilación agresiva que puede empeorar la hipotensión 2, 3
Estrategia de Intubación: Despierto vs. Anestesiado
Realice intubación despierta cuando se presente uno o más de los siguientes: 4, 5
- Ventilación difícil anticipada (con mascarilla facial o dispositivo supraglótico) 4, 5
- Riesgo aumentado de aspiración 4, 5
- Paciente incapaz de tolerar un episodio apneico breve (hipoxemia severa, acidosis grave) 4, 5
- Dificultad esperada con rescate invasivo de emergencia 4, 5
Proceda con manejo de vía aérea después de inducción de anestesia general SOLAMENTE cuando los beneficios superen claramente los riesgos. 4
Algoritmo de Manejo Paso a Paso
Paso 1: Llamar por Ayuda y Optimizar Oxigenación
Llame por ayuda inmediatamente al encontrar una vía aérea fisiológicamente difícil. 4
Optimice la oxigenación con oxígeno de bajo o alto flujo nasal durante los esfuerzos de asegurar el tubo. 4
Paso 2: Consultar Algoritmo o Ayuda Cognitiva
Cuando sea apropiado, consulte un algoritmo y/o ayuda cognitiva para guiar las decisiones. 4
Paso 3: Determinar Enfoque No Invasivo vs. Invasivo
Si selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos no invasivos: 4
- Hojas de laringoscopio rígido de diseños y tamaños alternativos 4
- Videolaringoscopios 4
- Dispositivos supraglóticos de segunda generación 5
- Estilete óptico o iluminado 4
- Broncoscopio flexible 4
- Introductores, bujías, estiletes 4
Si encuentra dificultad con técnicas individuales, realice técnicas combinadas: 4
- Laringoscopia directa o video combinada con estilete óptico/video, intubación con broncoscopio flexible, catéter de intercambio de vía aérea, guía retrógrada, o colocación de dispositivo supraglótico 4
- Dispositivo supraglótico combinado con estilete óptico/video o broncoscopio flexible 4
Paso 4: Monitoreo Crítico Durante Intentos
Mantenga conciencia del paso del tiempo, número de intentos, y saturación de oxígeno. 4, 5
Proporcione y pruebe la ventilación con mascarilla después de cada intento, cuando sea factible. 4, 5
Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de dispositivo supraglótico para evitar lesión y complicaciones. 4, 5
Paso 5: Vía Aérea Invasiva de Emergencia
Si un enfoque invasivo de la vía aérea es necesario (no puede intubar, no puede ventilar), identifique una intervención preferida: 4
- Cricotirotomía quirúrgica (técnica bisturí-bujía-tubo) 4, 5
- Cricotirotomía con cánula de gran calibre 4
- Traqueostomía quirúrgica 4
- Intubación guiada por alambre retrógrado 4
- Traqueostomía percutánea 4
Asegure que la vía aérea invasiva sea realizada por un individuo entrenado en técnicas invasivas de vía aérea, siempre que sea posible. 4
Asegure que la vía aérea invasiva sea realizada tan rápidamente como sea posible. 4
Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva alternativa. 4
Inicie ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible. 4
Confirmación de Intubación Traqueal
Confirme la intubación traqueal usando capnografía o monitoreo de dióxido de carbono al final de la espiración. 4
Cuando tenga incertidumbre sobre la ubicación del tubo traqueal, determine si removerlo e intentar ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar el posicionamiento. 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No retrase la transición a través del algoritmo—minimice el número de intentos en cada técnica. 5
No proceda con intentos repetidos sin éxito—esto conduce a edema laríngeo o hemorragia que compromete críticamente el mantenimiento de la vía aérea. 5
No difiera la ventilación con mascarilla inicialmente—considere dispositivo supraglótico de segunda generación como alternativa entre intentos. 5
En pacientes con falla ventricular derecha, evite la ventilación con presión positiva excesiva que puede empeorar la poscarga del ventrículo derecho y precipitar colapso cardiovascular. 2, 3
En pacientes con acidosis metabólica severa, la apnea durante la intubación empeorará rápidamente la acidosis y puede causar paro cardíaco—mantenga los tiempos de apnea al mínimo absoluto. 2, 3
En pacientes hipotensos, los agentes inductores pueden causar colapso cardiovascular completo—use dosis reducidas de ketamina o etomidato, y tenga vasopresores preparados para administración inmediata. 2