What are the evidence-based nutraceuticals (natural products used as therapeutics), including dosages and posology, for the treatment of depression?

Nutracêuticos Baseados em Evidências para Tratamento da Depressão

Recomendação Principal

Os ácidos graxos ômega-3 (EPA ≥1-2g diários, com razão EPA:DHA >2:1) são o nutracêutico com evidência mais robusta para depressão maior, devendo ser utilizados exclusivamente como terapia adjuvante aos antidepressivos convencionais, nunca como monoterapia. 1

Hierarquia de Evidências por Nutracêutico

Nível 1: Recomendação Forte (Evidência Grau A)

Ácidos Graxos Ômega-3

• Dose recomendada: EPA ≥1-2g diários, com razão EPA:DHA superior a 2:1 1, 2
• Posologia: Uso adjuvante obrigatório (nunca monoterapia) 1
• Eficácia: Tamanho de efeito de 0,23 a 0,56 em meta-análises, comparável aos antidepressivos convencionais (0,30-0,47) 1
• Populações específicas com maior benefício: 1
  • Pacientes com marcadores elevados de inflamação (tamanho de efeito -0,39 a -1,11)
  • Depressão perinatal
  • Depressão com obesidade comórbida
  • Depressão infantil (380-400mg EPA + 180-200mg DHA) 1

Armadilha crítica: O EPA isolado demonstra superioridade ao DHA em pacientes com inflamação elevada; a combinação indiscriminada pode diluir o efeito terapêutico 1

Nível 2: Recomendação Provisória (Evidência Grau A com Limitações)

Erva de São João (Hypericum perforatum)

• Dose: 300-1800mg diários de extrato padronizado (0,12-0,28% hipericina) 1, 3
• Eficácia: Taxas de resposta similares aos antidepressivos (52% vs 54%) em meta-análises 1
• Vantagem: Menor taxa de descontinuação por eventos adversos (4% vs 7%) comparado aos antidepressivos 1
• Limitação importante: Estudos compararam com doses baixas/moderadas de antidepressivos, não utilizando toda a faixa terapêutica aprovada 1

Advertência crítica: Não há evidência para combinação com antidepressivos; interações medicamentosas significativas limitam seu uso 1

Açafrão (Crocus sativus)

• Recomendação: Provisoriamente recomendado (++) para depressão unipolar 3
• Evidência: Grau A com direção positiva, mas necessita padronização de qualidade 3

Cúrcuma (Curcumina)

• Recomendação: Provisoriamente recomendada (++) para depressão unipolar 3
• Limitação: Questões de biodisponibilidade e padronização do produto 3

Nível 3: Recomendação Fraca (Evidência Inconsistente)

Vitamina D

• Recomendação: Fracamente recomendada (+) para depressão unipolar 3
• Contexto: Benefício potencial, mas evidência não conclusiva 3

S-Adenosil Metionina (SAMe)

• Dose típica em estudos: 1000-3000mg diários 4
• Recomendação: Fracamente recomendada (+) como adjuvante 3
• Evidência insuficiente: Estudos comprometidos por métodos de randomização pouco claros, alta perda de seguimento e amostras pequenas 1

Metilfolato

• Recomendação: Fracamente recomendado (+) para depressão unipolar 3
• Uso: Apenas como adjuvante 3

Probióticos (Adjuvantes)

• Recomendação: Provisoriamente recomendados (++) como adjuvantes 3

Zinco (Adjuvante)

• Recomendação: Provisoriamente recomendado (++) como adjuvante 3

Nível 4: Não Recomendados Atualmente (Evidência Negativa ou Insuficiente)

N-Acetilcisteína (NAC)

• Dose em estudos: 1000-3000mg diários, duração mínima 8-24 semanas 2
• Recomendação: Não recomendada atualmente (+/-) para depressão maior 1, 2, 3
• Evidência substancialmente mais fraca que ômega-3 2
• Uso alternativo: NAC demonstra evidência superior em transtorno obsessivo-compulsivo (+) 2, 3

Ponto crítico: A International Society for Nutritional Psychiatry Research classifica NAC com evidência substancialmente inferior aos ômega-3 para depressão 2

Outros Não Recomendados:

• Ômega-3 monoterapia: Não recomendado (+/-) 3
• Ácido fólico: Não recomendado (-) 3
• Vitamina C: Não recomendada (-) 3
• Triptofano: Não recomendado atualmente (+/-) 3
• Creatina: Não recomendada atualmente (+/-) 3
• Inositol: Não recomendado (-) 3
• Magnésio: Não recomendado (-) 3

Acupuntura (Terapia Complementar)

• Evidência: Sem diferença em resposta quando comparada isoladamente aos antidepressivos 1
• Combinação: Acupuntura + antidepressivos demonstrou taxas de remissão superiores (35,7% vs 26,1%; RR 1,45) em meta-análise de 3 estudos 1
• Limitação: Viés de publicação problemático em estudos chineses 1

Algoritmo de Decisão Clínica

Primeira Linha

1. Iniciar antidepressivo convencional (tratamento padrão)
2. Adicionar ômega-3: EPA ≥1-2g diários, razão EPA:DHA >2:1 1, 2
3. Considerar marcadores inflamatórios: Se elevados, priorizar EPA isolado sobre combinações 1

Segunda Linha (Resposta Inadequada)

1. Manter ômega-3 adjuvante
2. Considerar acupuntura adjuvante se disponível 1
3. Avaliar Erva de São João apenas se paciente recusar antidepressivos convencionais e não estiver em uso de outros medicamentos (risco de interações) 1

Populações Especiais

• Depressão perinatal: Ômega-3 como adjuvante preferencial 1
• Depressão infantil: EPA 380-400mg + DHA 180-200mg 1
• Inflamação elevada/obesidade: EPA isolado ≥2g diários 1

Armadilhas Críticas a Evitar

1. Nunca utilizar nutracêuticos como monoterapia em depressão moderada a grave 1
2. Não combinar Erva de São João com antidepressivos (sem evidência e risco de interações) 1
3. Evitar doses inadequadas de EPA (mínimo 1g, idealmente ≥2g em inflamação) 1
4. Não priorizar NAC para depressão quando ômega-3 tem evidência superior 2
5. Atenção à qualidade e padronização dos fitocêuticos (problema significativo) 3
6. Reconhecer que tamanhos de efeito são pequenos (0,23-0,56), similares aos antidepressivos convencionais 1

Considerações de Segurança

• Ômega-3: Perfil de segurança favorável, menor taxa de eventos adversos que antidepressivos 1
• Erva de São João: Menor descontinuação por eventos adversos (4% vs 7%), mas múltiplas interações medicamentosas 1
• Todos os nutracêuticos: Níveis aceitáveis de segurança para uso sem prescrição em circunstâncias de baixo risco 3

Princípio fundamental: Nutracêuticos devem ser recomendados primariamente como adjuvantes dentro de um modelo de cuidado médico/profissional padrão, especialmente em casos de doença mental mais grave 1, 3