Fréquence des contrôles d'épivalémie
Pour les patients sous acide valproïque, la surveillance des taux sériques doit être effectuée tous les 3 à 6 mois après stabilisation, avec une surveillance plus fréquente (hebdomadaire à mensuelle) pendant la phase initiale de traitement et après tout ajustement de dose.
Phase initiale de traitement
Surveillance intensive précoce
- Les tests de laboratoire doivent être effectués hebdomadairement pendant les 4 premières semaines jusqu'à l'atteinte de la dose d'entretien, incluant la numération formule sanguine (NFS) et les tests de fonction hépatique 1, 2
- La surveillance hebdomadaire initiale est essentielle car les anomalies hépatiques et hématologiques surviennent principalement durant cette période 3
- Après les 4 premières semaines, réduire progressivement la fréquence à un minimum d'une fois tous les 3 mois pour la durée du traitement 1
Surveillance des concentrations sériques
- Les concentrations thérapeutiques cibles se situent entre 50-100 mcg/mL 2
- Mesurer les taux sériques si la réponse clinique est insatisfaisante malgré des doses appropriées 2
- La surveillance des concentrations libres (non liées aux protéines) est recommandée dans des situations cliniques spécifiques, notamment en cas d'insuffisance rénale ou d'hypoalbuminémie 4
Phase d'entretien à long terme
Fréquence de surveillance standard
- Après 2 ans de traitement stable sans complications, la surveillance annuelle peut être discontinuée dans les cas non compliqués 3
- Cette recommandation s'applique uniquement aux patients sans ajustements de dose, sans changements de co-médication, et sans comorbidités 3
Surveillance continue recommandée
- Pour les patients pédiatriques sous traitement d'association, maintenir une surveillance tous les 3 à 6 mois en raison du risque accru d'hépatotoxicité 1, 3
- Les tests de fonction hépatique et la NFS doivent être surveillés à 1,3,6,9 et 12 mois après l'initiation, puis périodiquement tous les 3 mois après la première année 1
Situations nécessitant une surveillance accrue
Ajustements de dose
- Retourner à une surveillance hebdomadaire pendant 4 semaines après toute augmentation de dose, puis réduire à mensuelle ou bimensuelle 1
- Cette surveillance intensive est cruciale car le risque de thrombocytopénie augmente significativement avec des concentrations plasmatiques totales supérieures à 110 mcg/mL chez les femmes et 135 mcg/mL chez les hommes 2
Populations à risque élevé
- Les patients âgés nécessitent une surveillance plus fréquente en raison d'une clairance réduite et d'une sensibilité accrue à la somnolence 2
- Les nourrissons de moins de 2 ans sous polythérapie anticonvulsivante présentent un risque d'hépatotoxicité de 1 sur 600 à 800, justifiant une surveillance rapprochée 5
Surveillance des concentrations libres
- Mesurer les concentrations libres (non liées) chez les patients présentant une insuffisance rénale, une hypoalbuminémie, ou des signes de toxicité malgré des concentrations totales normales 4
- Le seuil de toxicité pour les concentrations libres est >12 mg/L, et 77,6% des patients dépassant ce seuil présentent une toxicité clinique 4
Pièges courants à éviter
Élévations transitoires des transaminases
- Une augmentation transitoire des transaminases est fréquente et rarement dangereuse - une réduction de dose de 10 mg/kg/jour peut normaliser les enzymes hépatiques sans nécessiter l'arrêt du traitement 6
- L'hépatotoxicité sévère est rare et n'est pas prévenue par la surveillance de routine; encourager la vigilance des patients pour détecter les symptômes (nausées, vomissements, douleurs abdominales, fatigue, ictère) est plus efficace que les tests de laboratoire 3
Anomalies hématologiques
- Les anomalies de la NFS surviennent principalement durant les 2 premières années de traitement (prévalence de 0,6 à 27,8%) et sont généralement asymptomatiques 3
- La surveillance au-delà de 2 ans n'est nécessaire qu'en cas d'ajustements de dose, de changements de co-médication, ou de comorbidités 3
Corrélation dose-réponse
- Il existe une corrélation médiocre entre les concentrations plasmatiques et la réponse clinique - l'ajustement doit être basé sur la réponse clinique et la tolérance, pas uniquement sur les taux sériques 7
- Ne pas augmenter automatiquement la dose si les concentrations sont dans la fourchette thérapeutique mais que les crises persistent; réévaluer l'observance et envisager d'autres facteurs 8