¿Por qué se produce la mielinólisis osmótica?
La mielinólisis osmótica se produce principalmente por la corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica, que genera un gradiente osmótico cerebral anormal causando pérdida de mielina en el puente (mielinólisis pontina central) y en áreas extrapontinas. 1
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La corrección rápida de hiponatremia severa crea un cambio osmótico abrupto que las células cerebrales no pueden compensar adecuadamente 1. Cuando el sodio sérico aumenta demasiado rápido, el agua sale de las células cerebrales hacia el espacio extracelular hipertónico, causando deshidratación celular y daño a los oligodendrocitos que mantienen la mielina 2, 3.
Velocidad Crítica de Corrección
- El riesgo aumenta cuando el sodio se corrige más de 8-10 mmol/L en 24 horas 1
- Las guías recomiendan una tasa de corrección de 10-15 mmol/L/24h como máximo 1
- La corrección más rápida de 48-72 horas se asocia específicamente con mayor riesgo de mielinólisis pontina 1
Factores de Riesgo Adicionales
Más allá de la corrección rápida, existen condiciones que predisponen al síndrome de desmielinización osmótica:
Factores Metabólicos y Nutricionales
- Alcoholismo crónico y cirrosis hepática 1, 3
- Desnutrición severa 1, 4
- Hipopotasemia concomitante 1, 2, 5
- Hipofosfatemia 4
- Hipoglucemia 1
Condiciones Clínicas Específicas
- Trasplante hepático (riesgo de 0.5-1.5% de los receptores) 1, 4
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Encefalopatía previa 1
- Colesterol bajo 1
Causas Menos Reconocidas
Importante: La mielinólisis osmótica puede ocurrir incluso sin fluctuaciones significativas de sodio 4, 3:
- Corrección rápida de hiperamonemia 4
- Hiperbilirrubinemia continua 4
- Hipernatremia (no solo hiponatremia) 4
- Resucitación con solución salina normal en hiponatremia crónica severa 2
Trampa Clínica Común
La administración de solución salina "normal" (0.9%) puede corregir la hiponatremia demasiado rápido, especialmente cuando se combina con reposición agresiva de potasio 2. En pacientes con hiponatremia crónica severa (Na <95 mmol/L) y depleción de volumen, el sodio puede aumentar más de 12 mmol/L en 18 horas solo con solución salina normal 2.
Presentación Clínica Característica
El síndrome tiene un patrón temporal distintivo 1:
- Días 2-7 post-corrección: Inicio de síntomas neurológicos
- Mejoría transitoria inicial seguida de deterioro neurológico
- Síntomas establecidos: Disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia 1, 5
Prevención: Estrategia Fundamental
La prevención es crucial porque el síndrome puede ser irreversible 4, 5:
- Monitoreo estrecho del sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección 1
- Meta: No exceder 8-10 mmol/L de aumento en 24 horas 1
- Evitar vaptanes en pacientes con estado mental alterado que no pueden beber líquidos adecuadamente 1
- Considerar la corrección más lenta (4-8 mEq/L por día) en pacientes con riesgo promedio 1
Consideraciones Especiales en Trasplante Hepático
Los pacientes con cirrosis e hiponatremia que requieren trasplante tienen riesgo aumentado 1:
- La administración intraoperatoria de productos sanguíneos y soluciones salinas puede elevar el sodio demasiado rápido
- Se requiere cuidado multidisciplinario coordinado
- El trasplante no debe prohibirse solo por hiponatremia, pero requiere manejo meticuloso 1
Papel Protector de la Uremia
La azotemia coexistente puede ser protectora contra la mielinólisis osmótica debido a su efecto contraactivo sobre los cambios de osmolaridad 6. Sin embargo, esto no justifica corrección rápida intencional.