What is the treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy?

Tratamiento de la Neuropatía Periférica Inducida por Quimioterapia

La duloxetina es el único agente recomendado con evidencia adecuada para el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa establecida post-quimioterapia, aunque el beneficio es limitado. 1, 2

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Duloxetina (Recomendación Fuerte)

• Iniciar con 20 mg/día vía oral durante la primera semana, luego aumentar a 40 mg/día 2
• Puede incrementarse hasta 60 mg diarios si se necesita beneficio adicional 3
• La duloxetina no solo reduce el dolor neuropático, sino que análisis exploratorios sugieren que también disminuye síntomas no dolorosos de la neuropatía 1
• Advertencia importante: Al suspender duloxetina, debe reducirse gradualmente la dosis, ya que la suspensión abrupta puede causar síntomas de abstinencia 1

Opciones de Segunda Línea (Evidencia Débil)

Pregabalina

• Puede considerarse si la duloxetina no es tolerada o es ineficaz 2
• Un ensayo de 2020 mostró que pregabalina tuvo mayor mejoría en escalas visuales análogas comparado con duloxetina (93% vs 38%, p<0.001) 2
• Sin embargo, la evidencia general para gabapentinoides es débil y contradictoria 1

Antidepresivos Tricíclicos

• Los datos de ensayos clínicos para neuropatía inducida por quimioterapia son inconclusos 1
• El entusiasmo por esta clase ha disminuido debido a la falta de beneficio establecido y efectos secundarios desfavorables 1
• Pueden considerarse basándose en su utilidad en otras condiciones de dolor neuropático, pero no como primera opción 1

Tratamientos Tópicos (No Recomendados)

• Gel tópico de amitriptilina/ketamina: Un ensayo controlado con placebo de 462 pacientes no mostró efecto sobre los síntomas de neuropatía a las 6 semanas (p=0.363) 1
• La preparación compuesta de baclofeno/amitriptilina/ketamina tiene evidencia insuficiente y no está disponible como producto aprobado por la FDA 1

Intervenciones No Farmacológicas (Evidencia Sugestiva)

Acupuntura

• Datos sugieren beneficio potencial para disminuir síntomas establecidos de neuropatía 1
• Parece ser razonablemente segura 1
• Puede considerarse como terapia adyuvante 2
• Se necesita más investigación para definir mejor su utilidad 1

Terapia Scrambler

• Un ensayo fase II mostró que el doble de pacientes tratados con terapia scrambler tuvieron al menos 50% de mejoría en dolor, hormigueo y entumecimiento comparado con TENS (16%-28% para cada síntoma) 1
• Los pacientes en el grupo de terapia scrambler fueron más propensos a recomendar su tratamiento (p<0.0001) 1
• Evidencia sugestiva pero no concluyente 1

Ejercicio

• Ejercicio de caminata y resistencia de intensidad baja a moderada durante la quimioterapia puede reducir la severidad y prevalencia de síntomas, especialmente en pacientes mayores 4
• Datos sugieren beneficio potencial 1

Agentes NO Recomendados

Acetil-L-Carnitina (Recomendación Fuerte en Contra)

• No debe utilizarse para tratamiento de neuropatía establecida 1, 2
• Un ensayo fase III de 409 pacientes mostró empeoramiento estadísticamente significativo de los puntajes de neurotoxicidad (p=0.01) 1
• La evidencia muestra que el daño supera los beneficios 2

Cannabinoides Orales

• Un ensayo pequeño de 18 pacientes con spray de cannabinoides no mostró beneficio diferencial en puntajes de neuropatía 1
• Mayor evidencia de toxicidad (fatiga, boca seca, mareos, náuseas) 1

Vitamina B12

• Un estudio cruzado aleatorizado encontró que duloxetina fue significativamente más efectiva que vitamina B12 para reducir entumecimiento (p=0.03) y dolor (p=0.04) 2
• Un ensayo controlado con placebo de complejo vitamínico B no mostró reducción significativa en la incidencia de neuropatía (p=0.73) 2

Prevención (No Hay Agentes Recomendados)

• No existen agentes establecidos recomendados para la prevención de neuropatía inducida por quimioterapia 1, 2
• La ASCO recomienda fuertemente NO usar: acetil-L-carnitina, amifostina, amitriptilina, calcio/magnesio, cannabinoides, gabapentina/pregabalina, glutatión, o metformina para prevención 2
• Venlafaxina, que inicialmente parecía prometedora, no mostró beneficio en seguimiento a largo plazo 1

Evaluación de Riesgo Pre-Tratamiento

• Evaluar neuropatía preexistente, diabetes mellitus, e historia familiar de neuropatías hereditarias antes de iniciar quimioterapia neurotóxica 2
• Considerar la dosis acumulativa de agentes neurotóxicos (platinos, taxanos, alcaloides de vinca, bortezomib, talidomida) 2

Manejo Durante la Quimioterapia

• Si ocurre neuropatía intolerable o deterioro funcional nervioso, considerar reducción de dosis del agente neurotóxico, cambio a alternativas no neurotóxicas, o discontinuación de la quimioterapia 2

Trampas Comunes a Evitar

• No usar gabapentina/pregabalina de forma profiláctica, ya que son ineficaces para prevenir neuropatía 2
• No usar acetil-L-carnitina, ya que puede empeorar la neuropatía 2
• No omitir la evaluación de riesgo antes de la terapia 2
• No suspender duloxetina abruptamente sin reducción gradual 1