Manejo de Disnea y Tos en Paciente Femenino con Enfermedad Renal Crónica en Diálisis Peritoneal
La sobrecarga de volumen es la causa más probable y tratable de disnea en esta paciente, y debe manejarse inmediatamente optimizando la prescripción de diálisis peritoneal para maximizar la ultrafiltración, evitando dwells prolongados que permiten reabsorción de líquido, y considerando cambiar de APD a CAPD manual si la paciente está usando ciclos automatizados con dwell diurno largo. 1
Evaluación Inicial Prioritaria
La disnea en pacientes con diálisis peritoneal tiene múltiples causas coexistentes que requieren evaluación sistemática:
Sobrecarga de volumen: Evaluar peso seco, edema periférico, presión venosa yugular, y presencia de ortopnea. La ultrafiltración negativa (reabsorción de líquido) en cualquier intercambio empeora directamente la condición clínica. 1
Insuficiencia cardíaca congestiva: Es una causa frecuente de disnea en pacientes con ERC y está asociada con mal pronóstico. 2
Derrame pleural por comunicación pleuroperitoneal: Aunque poco común, puede causar disnea súbita masiva y debe considerarse si hay inicio agudo. 3
Anemia, inflamación sistémica, y disfunción endotelial: Contribuyen crónicamente a los trastornos respiratorios en esta población. 2
Optimización Inmediata de la Prescripción de Diálisis Peritoneal
El problema fundamental es que los dwells prolongados causan reabsorción neta de líquido peritoneal, lo cual contrarresta directamente los esfuerzos para remover el exceso de volumen:
Evitar dwells de larga duración: Los dwells diurnos prolongados (8-16 horas) en APD permiten reabsorción significativa de líquido, especialmente en transportadores altos. 1
Nunca permitir ultrafiltración negativa: En pacientes con sobrecarga de volumen o hipertensión, la ultrafiltración nunca debe ser negativa para ningún intercambio. 1
Considerar cambio a CAPD manual: CAPD permite intercambios más frecuentes y cortos (4-5 por día) que previenen la reabsorción de líquido vista con dwells prolongados. Los intercambios manuales proporcionan flexibilidad inmediata para ajustar tiempos de dwell y concentraciones de glucosa basándose en el estado de volumen en tiempo real. 1
Estrategias Específicas Basadas en Evidencia
Si la paciente está en APD:
Acortar o eliminar el dwell diurno para prevenir reabsorción de líquido. 1
Usar icodextrina exclusivamente para el dwell largo: Los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que icodextrina aumenta la ultrafiltración peritoneal y disminuye el volumen de líquido extracelular. 1
Drenar y reemplazar el dwell diurno a mitad del día con solución de diálisis fresca para prevenir reabsorción. 1
Evitar errores críticos:
No asumir que APD proporciona mejor control de volumen simplemente porque es automatizada—no hay datos robustos que sugieran que APD resulta en mejor control de volumen que CAPD, y la selección de modalidad debe priorizar la capacidad de ultrafiltración sobre la conveniencia. 1
Evitar depender de soluciones de glucosa hipertónica 4.25% para compensar la pobre ultrafiltración de APD, ya que el uso frecuente daña la membrana peritoneal y causa efectos metabólicos adversos. 1
Evaluación de Adecuación de Diálisis
Medir clearance total de urea (Kt/V) y función renal residual:
El objetivo es Kt/V total > 1.7, pero dado que la función renal residual es un predictor fuerte de supervivencia (RR 0.41 por cada aumento de 1 mL/min/1.73 m²), medir el volumen urinario de 24 horas enfoca la atención en la función renal restante. 4
Reevaluar después de peritonitis: La peritonitis puede tener impacto negativo en la función renal residual, por lo que es razonable reevaluar después de un episodio. 4
Todas las mediciones deben obtenerse cuando la paciente está clínicamente estable y al menos 1 mes después de la resolución de peritonitis. 4
Manejo Nutricional Concomitante
La desnutrición empeora el pronóstico y puede contribuir a la disnea:
Mantener ingesta proteica de al menos 1.2-1.3 g/kg/día para prevenir balance nitrogenado negativo. 4
Monitorear albúmina sérica cada 4 meses—niveles bajos son predictores fuertes de mortalidad y morbilidad. 4
Objetivo de nPNA ≥ 0.9 g/kg/día, aunque la ingesta proteica recomendada es mayor (1.2-1.3 g/kg/día) debido a pérdidas significativas de proteína en el dializado. 4
Preservación de Función Renal Residual
La función renal residual es crítica para el control de presión arterial y supervivencia:
Usar diuréticos de asa en dosis altas para aumentar la remoción urinaria de sodio y agua en pacientes con función renal residual. 1
Evitar control excesivamente agresivo de presión arterial que puede llevar a pérdida de función renal residual. 4
Evitar AINEs y otros eventos intercurrentes que pueden causar pérdida significativa de función renal residual. 4
Consideraciones Adicionales
La disnea mejora después de la hemodiálisis en pacientes con ERC, sugiriendo que la optimización de la remoción de líquidos es efectiva:
La disociación neuromecánica observada es probablemente uno de los principales mecanismos fisiopatológicos de la disnea. 5
La diálisis peritoneal proporciona mayor estabilidad hemodinámica con menos fluctuaciones cardiovasculares comparada con hemodiálisis convencional. 6
En casos de insuficiencia cardíaca severa concomitante:
La diálisis peritoneal puede ser preferible debido a menores cambios hemodinámicos y riesgo reducido de insultos isquémicos a los riñones. 6, 7
Pacientes con insuficiencia cardíaca severa tratados con diálisis peritoneal muestran mejoría significativa en disnea, ortopnea, fracción de eyección, y reducción en hospitalizaciones. 7