How is peritoneal dialysis performed in patients with fluid overload?

Cómo Realizar Diálisis Peritoneal en Pacientes con Sobrecarga Hídrica

Recomendación Principal

En pacientes con sobrecarga hídrica, la diálisis peritoneal debe realizarse evitando permanencias prolongadas que causan reabsorción de líquido, utilizando intercambios más frecuentes y cortos (patrón DPCA), y empleando icodextrina para cualquier permanencia larga necesaria. 1, 2

Principios Fundamentales del Manejo de Volumen

El Problema Central: Reabsorción Durante Permanencias Largas

• La absorción neta de líquido peritoneal ocurre frecuentemente con permanencias de larga duración, como la permanencia diurna en DPA (diálisis peritoneal automatizada), lo que contrarresta directamente los esfuerzos para remover el exceso de líquido 1, 2
• En pacientes con sobrecarga de volumen o hipertensión, la ultrafiltración nunca debe ser negativa (sin absorción de líquido) para ningún intercambio 2, 3
• Las permanencias largas permiten que se alcance el equilibrio osmótico, resultando en reabsorción de líquido, especialmente en transportadores altos y promedio-altos 2

Estrategias de Remoción de Líquido

La remoción total de líquido (ultrafiltración más volumen urinario) es un predictor fuerte de supervivencia (RR 0.90 por cada 100 mL/24h de aumento; p<0.01) 3

Protocolo Específico para Sobrecarga Hídrica

1. Evaluación Inicial de Remoción de Sodio y Agua

• Medir el volumen urinario diario y el contenido de sodio 1
• Calcular la diferencia entre el volumen y contenido de sodio del efluente de dializado durante 1 día versus la solución de diálisis infundida 1
• Recordar que las bolsas de solución de DP rutinariamente están sobrellenadas para permitir el lavado de la tubería antes de la infusión 1
• Prestar atención particular a la absorción neta de líquido peritoneal durante permanencias de larga duración 1

2. Selección de Modalidad: DPCA vs DPA

Para sobrecarga hídrica, DPCA (diálisis peritoneal continua ambulatoria) es superior a DPA estándar:

• DPCA permite intercambios más frecuentes y cortos (típicamente 4-5 intercambios por día) que previenen la reabsorción de líquido vista con permanencias prolongadas 2
• Los intercambios manuales proporcionan flexibilidad inmediata para ajustar tiempos de permanencia y concentraciones de glucosa basándose en el estado de volumen en tiempo real 2
• Los tiempos de permanencia más cortos optimizan la ultrafiltración al prevenir la equilibración que conduce a la reabsorción de líquido 2

Limitaciones de DPA en sobrecarga hídrica:

• Los pacientes en DPA frecuentemente prefieren prescripciones de "día seco" (sin permanencia diurna), lo que compromete severamente la capacidad de ultrafiltración cuando la remoción de volumen es más necesaria 2
• Incluso cuando DPA incluye una permanencia diurna, la larga duración (8-16 horas) permite reabsorción significativa de líquido 2

3. Modificaciones de la Prescripción

Si se debe usar DPA en pacientes con sobrecarga hídrica:

• Acortar o eliminar la permanencia diurna, dejando al paciente "seco" por una porción del día 1, 2
• Drenar y reemplazar la permanencia diurna a mitad del camino con solución de diálisis fresca 1, 2
• Usar icodextrina exclusivamente para la permanencia diurna larga para mantener ultrafiltración durante todo el tiempo de permanencia extendido 1, 2

Optimización de soluciones de diálisis:

• Usar solución de icodextrina para la permanencia nocturna larga en pacientes DPCA y la permanencia diurna larga en pacientes DPA 1
• Los ensayos controlados aleatorizados demostraron que icodextrina aumenta la ultrafiltración peritoneal y disminuye el volumen de líquido extracelular 1, 4
• Icodextrina mejoró significativamente la ultrafiltración peritoneal (de 885 ± 210 ml a 1454 ± 215 ml, p < 0.05) y extendió la supervivencia de la técnica en pacientes con sobrecarga de líquido sintomática 4

4. Manejo de Soluciones Hipertónicas de Glucosa

Evitar el uso frecuente de soluciones hipertónicas de glucosa al 4.25%:

• El uso consistente de soluciones hipertónicas de glucosa genera preocupaciones sobre daño a la membrana peritoneal y efectos adversos de la absorción sistémica aumentada de glucosa 1
• Estudios recientes han apoyado las preocupaciones sobre el papel de la glucosa en el deterioro de la membrana 1
• No usar soluciones hipertónicas para compensar la ultrafiltración pobre de DPA, ya que el uso frecuente daña la membrana peritoneal y causa efectos metabólicos adversos 2

5. Terapias Adjuntas

Restricción dietética:

• Restringir la ingesta dietética de sodio y agua en caso de problema persistente con hipertensión y/o sobrecarga de líquido 1

Diuréticos de asa en pacientes con función renal residual:

• Un pequeño ensayo controlado aleatorizado mostró que la remoción urinaria de sodio y agua puede ser mejorada, o al menos mantenida por más tiempo, en terapia de DP con el uso de diuréticos de asa a dosis altas 1
• Los diuréticos de asa pueden mejorar el estado de volumen en pacientes con función renal residual 1

Inhibidores de la ECA y ARA-II:

• Otros ensayos controlados aleatorizados mostraron que el volumen urinario y la depuración se mantienen mejor en pacientes tratados con inhibidores de la ECA y también en aquellos tratados con ARA-II 1

6. Soluciones de Bajo Sodio

• El dializado peritoneal de bajo sodio (105 mEq/litro de sodio) aumenta la remoción neta de líquido y mejora la pérdida de sodio en comparación con dializado convencional de igual osmolalidad 5
• La pérdida de sodio usando dializado de bajo sodio (72 ± 11 mEq) fue significativamente mayor que usando dializado convencional al 1.5% (-18 ± 8 mEq, P < 0.01) 5
• El dializado de bajo sodio alivia los signos de sobrecarga de líquido al aumentar la remoción neta de líquido y mejorar la pérdida de sodio tanto por difusión como por convección 5

Monitoreo Mensual Requerido

• Revisar mensualmente los registros de volumen de efluente de DP, con atención especial a los volúmenes de drenaje de permanencias específicas 3
• Evaluar la presión arterial y el estado de volumen mensualmente 2
• Evaluar el volumen de drenaje, la función renal residual y la ingesta dietética de sal/agua mensualmente 2
• Medir el volumen de drenaje (I-drain) como indicador crítico de la capacidad de ultrafiltración 3

Errores Críticos a Evitar

• No asumir que DPA proporciona control de volumen superior simplemente porque es automatizada—no existen datos robustos que sugieran que DPA resulta en mejor control de volumen que DPCA 2
• Nunca ignorar ultrafiltración negativa (absorción de líquido) en cualquier intercambio al manejar sobrecarga de volumen, ya que esto empeora directamente la condición clínica 2, 3
• No confiar en soluciones de glucosa hipertónica al 4.25% para compensar ultrafiltración pobre, ya que el uso frecuente daña la membrana peritoneal 2
• Evitar permanencias de larga duración que están asociadas con remoción inefectiva de líquido o resorción neta de líquido 1, 2
• No medir volúmenes de drenaje durante peritonitis activa o dentro del primer mes después de su resolución, ya que la peritonitis altera transitoriamente las características de transporte 3

Impacto en Resultados Clínicos

• La sobrecarga de líquido definida por análisis de bioimpedancia (ECW/TBW ≥ 0.40) fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (HR = 12.98, IC 95% = 1.06-168.23, p = 0.042) y falla de la técnica (HR = 13.56, IC 95% = 2.53-78.69, p = 0.007) en pacientes DPCA 6
• Los pacientes con sobrecarga de líquido tuvieron una tasa de peritonitis significativamente mayor (0.016 vs 0.011 eventos/mes de exposición, p = 0.018) y tasa de eventos cerebrovasculares (3.9 vs 1.1 eventos/100 pacientes-año, p = 0.024) 6
• Icodextrina extendió la supervivencia de la técnica de DP por una media de 11.6 meses (IC 95% 6.0-17.3 meses) en pacientes con sobrecarga de líquido sintomática 4