Tuberculosis Meníngea
El diagnóstico más probable es tuberculosis meníngea (opción c), dado el cuadro de cefalea y fiebre con parálisis de múltiples pares craneales (II, IV, VI) y rigidez de nuca en un paciente indigente con factores de riesgo socioeconómicos.
Fundamento del Diagnóstico
Presentación Clínica Característica
La tuberculosis meníngea se presenta típicamente con síntomas subagudos e inespecíficos como cefalea, fiebre de bajo grado, rigidez de nuca y parálisis de pares craneales 1, 2. Este patrón clínico es distintivo y diferente de otras etiologías:
- Parálisis de pares craneales: Ocurre en más de un tercio (38%) de los pacientes con meningitis tuberculosa, siendo el VI par craneal el más frecuentemente afectado (32.3%), seguido por otros pares craneales 3
- Afectación de múltiples pares craneales: El compromiso de dos o más pares craneales es común en tuberculosis meníngea y se asocia con peor pronóstico 3
- Meningitis basal: La tuberculosis causa predominantemente meningitis basal que resulta en hidrocefalia, parálisis de pares craneales y lesión cerebral isquémica secundaria a vasculitis tuberculosa 1
Factores de Riesgo del Paciente
El perfil de paciente indigente es altamente relevante:
- Condiciones socioeconómicas: La meningitis tuberculosa es común en comunidades con recursos limitados 1
- Historia de encarcelamiento o hacinamiento: Son factores de riesgo importantes para tuberculosis 4
- Presentación subaguda: Los pacientes tienden a presentarse de forma subaguda con síntomas inespecíficos 1
Exclusión de Otros Diagnósticos
Por qué NO es Glioblastoma (opción a):
- El glioblastoma no causa fiebre ni rigidez de nuca
- La presentación aguda con fiebre es inconsistente con tumor cerebral primario
- No explica el síndrome meníngeo completo
Por qué NO es Esclerosis Múltiple (opción b):
- La esclerosis múltiple no causa fiebre
- No produce rigidez de nuca ni síndrome meníngeo
- La presentación aguda con fiebre es atípica para EM
Por qué NO es Hemorragia Subaracnoidea (opción d):
- La HSA típicamente presenta cefalea súbita ("thunderclap headache"), no progresiva
- La fiebre no es característica de HSA en fase aguda
- Las parálisis de múltiples pares craneales son raras en HSA sin complicaciones
Consideraciones Diagnósticas Críticas
Trampas Comunes a Evitar
La tríada clásica de meningitis (fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental) está presente en menos del 50% de los casos de meningitis bacteriana 5, 6. Por lo tanto:
- No descartar meningitis tuberculosa por ausencia de signos meníngeos completos 7
- La rigidez de nuca tiene sensibilidad de solo 31% en adultos 5, 7
- Los signos de Kernig y Brudzinski tienen sensibilidad muy baja (5-11%) y no deben usarse para descartar meningitis 5
Características que Apoyan Tuberculosis Meníngea
Los predictores de parálisis de pares craneales en meningitis tuberculosa incluyen 3:
- Edad >25 años
- Historia de vómitos
- Alteración del sensorio
- Signos de irritación meníngea
- Proteína en LCR >2.5 g/L
- Recuento celular en LCR >100/mm³
- Presencia de aracnoiditis optoquiasmática e hidrocefalia
Urgencia del Manejo
Aunque el diagnóstico definitivo requiere confirmación por LCR y cultivos, la decisión de tratar es principalmente clínica debido a la dificultad de demostrar bacilos tuberculosos en frotis rutinario y el tiempo necesario para cultivo 1:
- El examen de LCR típicamente muestra líquido claro e incoloro con leucocitosis baja predominantemente linfocítica, proteínas elevadas y glucosa baja 1
- El frotis de AFB en LCR es frecuentemente negativo, incluso en casos confirmados 4
- La amplificación de ácidos nucleicos puede ser negativa en LCR a pesar de enfermedad activa 4
El retraso en el inicio del tratamiento antituberculoso aumenta significativamente la mortalidad y morbilidad neurológica 4, 8. El intervalo entre el primer contacto médico y el inicio de terapia antituberculosa ("doctor's delay") puede ser de 14-66 días, lo cual es inaceptable dado el deterioro rápido potencial 8.